首页 > 分享 > 2008年第15期《院报》内容

2008年第15期《院报》内容

花匠小妙招
2024-12-13 16:51

奥运前夕，为缓解临床护理的工作压力，2008年新护士于7月28日提前来院报到。赵玉沛院长对55名新护士表示热烈的欢迎。他说：你们是协和的希望，赶上了协和千载难逢的发展契机，干部医疗保健基地、门急诊大楼和外科手术大楼在今后三年内将陆续投入使用，硬件条件的改善将开创协和发展的新时代。希望你们尽快成为一名真正的“协和人”，努力奉献，为协和的发展贡献自己的力量。赵院长表示，医院领导班子非常重视新员工的发展，将进一步创造条件改善工作和生活环境，使每位员工感受“协和”大家庭的温馨。赵院长的一席话让新护士们倍感亲切和温暖。

今年来院的55名新护士中有2名男生，硕士研究生2人，本科生29人，专科生24人。为了使他们尽快适应临床护理工作，护理部进行了三天的入院教育，内容包括：护理安全与差错、投诉的防范，病房规章制度及管理，护士素质要求，临床教学模式与方法，消毒隔离及院内感染控制，护理职业暴露与防护，突发事件的处理程序，CPR急救技术与抢救配合。为了进一步规范新护士的仪容仪表，护理部还为她们发放了统一的头花、挂表和新毛衣。

本报讯近期，我院做出了做大做强西院的战略性决策，血管外科积极响应医院的号召，整体搬迁至西院区。面对全新的工作环境，如何加强自身建设，保障医疗安全，是每个血管外科人面临的新挑战。7月25日，血管外科全体医护人员在西院门诊六层多功能厅进行医疗安全规范学习，并邀请到医务处孙阳处长宣讲《病人安全实践与医疗风险防范》。

孙处长为大家阐述了“病人安全”的概念，提出“以病人为中心”是“病人安全”的核心，着重强调了病人安全与医疗风险防范的区别和统一。要做到最大程度的减少医疗差错，需从以下几个方面入手：1、提高系统的安全性，建立一个安全的医疗系统，增加复核或缓冲环节，避免因某一个环节中医务人员的差错而最终导致对病人的伤害，增加犯错误的难度，使医疗工作做对容易出错难；2、构建病人安全文化，提高病人对医疗高风险的共识，医疗机构建立有效的报告系统，能对潜在医疗隐患查找与分析，对不良事件公开讨论，既要善于从差错中学习，又要强调遵守规章、制度，严肃纪律；3、提高管理水平，结合科室的实际情况，探索有针对性的病人安全实践规范，建立一个良好的医疗安全文化氛围。孙处长还结合实际案例，为大家生动讲解了如何合理防范医疗风险。

之后，刘昌伟主任总结了血管外科专业的特点，血管科病人常合并多种慢性病，病情复杂，变化快，是“外科中的内科”，因而诊疗过程也面临着较大的风险。为了加强医疗安全工作，改善医疗质量，降低医疗风险，刘主任提出了一系列安全举措：1、在血管外科现有医疗安全规范的基础上进一步完善制度，改进工作流程，提高系统安全性；2、加强血管外科全体医护人员的医疗安全规范学习，树立医疗安全观念；3、开展医疗安全月活动，号召全体医护人员争创“零差错、零事故、零投诉”，迎接2008北京奥运会；四、建立加强医疗安全的长效机制，医疗安全工作常抓不懈。

全科医护人员共同温习了血管外科现有的医疗安全规范，并围绕科室新制定的“血管外科手术准入制度”、“医患沟通制度”、“并发症风险防范制度”、“运行病历检查制度”、“术前讨论制度”、“质量控制制度”等进行了热烈的讨论。大家纷纷表示，医疗安全是医疗工作的核心和重中之重，要在医疗安全月中实现“零差错、零事故、零投诉”，并以此为契机，加强风险防范意识，保障医疗安全，迎接即将开幕的北京2008奥运会。

通过学习，医疗安全的观念深入人心。本次活动还吸引了其他兄弟科室的医护人员前来旁听，为大家拓展了新思路。

图/文血管外科吴巍巍

19、国际上最先进的PET/CT落户协和

我院最新引进的PET/CT为西门子公司的Biograph 64型，是目前国际上最先进的机型。PET部分有52个晶体环，空间分辨率约4毫米，配备有64层高速螺旋CT和放疗定位系统，常规躯干扫描仅需10分钟。目前处于试运行阶段，已成功完成PET/CT扫描200余人次。

一、什么是PET/CT?

　　PET是正电子发射断层显像（Positron Emission Tomography）的缩写，是一种先进的核医学影像技术；CT是计算机断层摄影术（Computed Tomography）的简称。将这两种技术有机地整合到同一台设备上，并把不同性质的图像进行同机融合显示，即形成了PET/CT。

二、PET/CT有何优势？

　　通过PET与CT结合，提高了病灶定位的准确性；而CT与PET结合，则提高了对病灶的定性诊断能力；同时，用CT图像进行衰减校正，可以大大缩短检查时间。PET与CT的结合起到了优势互补、相互配合、互为对照的作用，其产生的效果是“1+1>2”，对指导肿瘤和心脏、脑部疾病的诊治更具优势。

三、PET/CT主要解决哪些问题？

1．PET/CT在肿瘤方面的应用占其临床应用的90%以上。主要适应症如下：

(1) 协助诊断

* 对肿瘤高危人群，早期发现肿瘤；

* 对肿瘤标志物高或副肿瘤综合征患者，寻找肿瘤病灶所在；

* 对已发现可疑病变者，鉴别良、恶性；

* 对可疑肿瘤患者，指导选择活检部位；

* 对已发现肿瘤转移者，寻找原发灶。

(2) 指导治疗

* 对恶性肿瘤患者，进行更准确分期，全面了解全身病变情况；

* 肿瘤恶性程度分级和预后判断；

* 指导放疗计划靶区的设定。

* 肿瘤治疗效果的评估；

* 肿瘤残存病灶与坏死、纤维化组织的鉴别；

* 肿瘤治疗后标志物仍高或重新升高，寻找残存、复发或转移病灶；

* 肿瘤复发的监测。

2．随着多排高速螺旋CT的引入，PET/CT在心脏疾病诊治方面也有很大进展，可以将CT显示的血管狭窄、钙化积分与PET显示的心肌代谢改变结合起来进行分析和诊断，以更好地指导临床治疗。

3．在脑部疾病诊治方面，PET与CT结合，或进一步与异机MRI融合，可以更好地对脑部病变，特别是功能性病变进行更精确的定位和更准确的定性。

　　此外，PET/CT还对感染性病灶和动脉粥样硬化活动斑块的检测和评估具有一定的价值。

四、检查前注意事项

* PET/CT检查要求血糖在正常水平。糖尿病患者需提前调整好血糖。检查前至少空腹4小时以上，期间可以喝水，但不能喝饮料。输液者不能输含糖液体或营养液。其它药物可遵医嘱正常服用。

* 检查前应尽量避免剧烈活动（包括锻炼、长时间走路和提拿重物），避免寒冷刺激和精神紧张。

* 检查时，尽量携带病历、影像学资料和其它检查结果。体部检查者，还需要准备1000ml矿泉水和500ml牛奶或豆浆。

* 部分患者需口服肠道造影剂，碘过敏者需提前告知问诊医师。

* 应按照预约时间准时到达。如有变动，需至少提前一日通知我中心。

* 可能或已怀孕者不宜行PET/CT检查。检查当日，应停止哺乳，避免与孕妇和婴、幼儿密切接触。

* 检查时应去除身上金属物品、饰物及手机等。

五、常见问题回答

PET/CT检查安全吗？

PET/CT是一项安全、无创的检查。患者在检查过程中会受到一定量的电离辐射，包括注射的少量放射性药物的照射和CT的X线照射，因此检查要根据临床需要进行权衡选择。若病情需要，儿童也可以做PET/CT检查，放射性药物的注射剂量会根据体重进行调整，CT扫描也有儿童专用的程序。

PET/CT检查费用多少？能报销吗？

目前PET/CT的检查费用与PET一样，常规躯干扫描约需9000元。在我国，PET/CT检查目前尚不在基本医疗保险和公费医疗的报销范围之内。

PET/CT检查流程

1.患者凭申请单到老楼8号楼0层PET中心划价，预约。从2008年8月18日开始，周一至周五每天都可以检查。

　　2.按预约单约定时间准时到PET/CT检查，检查全过程约需1.0～1.5小时。

　　3.检查后第二个工作日下午3点后持预约单于PET/CT中心取检查报告。

检查后有什么注意事项？

检查结束后，患者的饮食及药物治疗如常。如果病情允许，应尽量多喝水，有助于更快地清除体内残余的示踪剂。

20、温馨提示：

核医学科PET中心的新的PET/CT经二月余的试运行，现准备就绪。为方便患者就医，现决定PET/CT检查从下周（2008年8月18日星期一）起由目前每周二、四检查改为周一至周五每天检查，检查结果在第二个工作日下午3：00即可获得。

地址：北京协和医院东院区

老楼8号楼0层PET中心

电话： 65295512，65295513

21、方便病人新举措——CT、核磁预约时间缩短

（本报讯记者陈明雁）长期以来，北京协和医院的CT、核磁的质量都受到广大患者的交口称赞，诊断准确、成像清楚是放射科的优势之一。但与此同时，预约时间长却是一个“老大难”问题，成为患者上门求医的“心头痛”。协和医院放射科树立“一切以病人为中心”的思想，调整作息时间，将CT检查、核磁检查改为一周七天，天天检查。如此一来，患者就不用怕预约不上耽误治疗了！“当周的事当周了”，是放射科全体同仁关爱患者的表现，也是对患者的郑重承诺。

22、北京协和医院一项研究对红斑狼疮（SLE）发病机制作出重要修订

“疑似警察”露面， Foxp3神话不再

本报讯（记者段文利）北京协和医院风湿免疫科张烜教授等在最近完成的一项关于系统性红斑狼疮（SLE）发病机制的研究中，在国际上首次报道了CD4+CD25- Foxp3+T细胞亚群与初发的SLE患者病情发生、发展关系非常密切。张烜教授等通过细胞表型分析和功能检测等研究发现：与传统的基础免疫学概念里被称为经典调节性T细胞的CD4+CD25+ Foxp3+ T细胞亚群的“正牌警察”身份相比，新发现的CD4+CD25- Foxp3+T细胞亚群是一种异常活化的T细胞。此项研究还对经典调节性T细胞的细胞核内标记物Foxp3作为正牌警察的“信物”提出质疑。因为在这群“疑似警察”CD4+CD25-T细胞细胞核内同样找到了Foxp3标记物，提示Foxp3并不能作为确认经典调节性T细胞的标志指标。张烜教授等的研究还提示：在狼疮中Th17调控因子IL-6表达异常并可下调调节性T细胞中FoxP3表达。这些发现对系统性红斑狼疮（SLE）发病机制作出重要修订，研究结果发表在著名的风湿病学杂志ANN RHEUM DIS（风湿病学年鉴）和CLIN EXP IMMUN(临床实验免疫学杂志)上，引起了国际关注。

　　SLE是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的主要临床特征。SLE作为典型的、复杂的自身免疫性疾病，多年来学者们对其病因及发病机制的研究并未得到明确结论。传统的免疫学基础理论认为，CD4+CD25+调节性T细胞能在外周调节免疫反应，是维持外周自身免疫耐受的主动调控因素，Foxp3是该调节性T细胞的特异性分子，控制着T细胞在胸腺内发育和成熟及调节功能的发挥。近年来国内外对SLE发病机制的研究围绕T、B淋巴细胞的调控异常展开，多篇文献报道调节性T细胞在SLE患者发病时的作用，但研究结果很不一致。北京协和医院张烜教授等分析后认为，结果不一致的一个很可能的原因是这些患者在入选研究前接受了不同方案的免疫抑制剂的治疗。所以，协和医院开展这项研究时选择了初发并未经激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者作为研究对象，以排除治疗对研究结果的干扰。

　　研究组选择44例初发并未经激素和免疫抑制剂治疗的系统性红斑狼疮患者，根据美国风湿病学会的SLE分类标准和SLE疾病的活动积分，将患者分为活动组和不活动组，并征集21名性别和年龄匹配的健康志愿者作为对照组，使用流式细胞仪对其外周血T细胞亚群进行多种表型分析和细胞内染色分析，同时使用H3同位素增殖实验等检测T细胞亚群体外抑制功能、进行失能状态分析。研究发现：初发活动期SLE患者CD4+CD25+T细胞减少，而Foxp3+增高，CD25+与Foxp3+表达不一致，经过一段时间激素治疗后，CD4+CD25+T细胞百分率回升于正常。研究同时在初发并未经治疗的SLE患者外周血中发现了大量的CD4+CD25-T细胞。其CD4+CD25- Foxp3+T细胞百分率比正常对照组显著增高，并与反映SLE患者病情的指标抗dsDNA有明显正相关，提示其可能与疾病的活动相关。而经过激素和免疫抑制剂治疗后，患者CD4+CD25-Foxp3+T细胞百分率可降低至正常水平。一个非常有意思的现象是，无论在CD25+的情况下，还是CD25-的情况下，Foxp3+都出现增高，这表明：Foxp3仍然是CD4+CD25+T细胞具有免疫调节功能的必要因素，但不是CD4+CD25+调节性T细胞的标志“信物”，这一发现对“Foxp3是调节T细胞的标记性转录因子”的经典概念是一个颠覆性的挑战。

　　SLE好发于生育年龄女性，多见于15~45岁年龄段。流行病学调查显示，美国SLE患病率为14.6~122/10万人，我国则高达千分之一。过去三十年里，经过风湿免疫专科医生的共同努力，SLE患者的预后得到较明显的提高。 1年存活率为96%，5年存活率为85%，10年存活率已超过75%。北京协和医院风湿免疫科近年来对SLE开展的多角度、基础和临床相结合的系列研究，为搞清SLE的发病机制、改进治疗、改善预后提供了新的思路。

23、纪念曾宪九主任

急诊科马遂

　　我不是曾主任的入室弟子，只是隔着几层在他手下当过几年小大夫。虽然他那时可能还没我现在岁数大，但在我们眼里，他那么高大，只能仰视。楼道里相遇，我们只有晗首微笑侧身避让的份儿。

　　除了敬仰那时似乎没有更多感觉，直到自己也不再年轻，才逐渐感到曾主任竟在不知不觉中极大地影响了我，他的思维观念、价值取向渗透进了我的意识，影响了我后来的工作和人生。

　　文革后的中国医学毕业后教育有个特点，就是普遍实行研究生制。文革刚结束时各行各业缺干部，国家想出了研究生的办法，我们不少人就是借的这条道回的北京，进的协和。我们那时候的研究生普遍都有十年以上的临床经验，多数还在73、74年到协和回过炉。但三年毕业后，曾主任还觉得我们临床不够，还要我们补。那是上个世纪八十年代初，在一次已不记得什么主题的会上，曾主任曾这样强调临床训练的重要性：研究生训练是必要的，但不是人人都必要，而且在时间上要摆在住院医师阶段的后面。那时人懵懂，让干什么就干什么，也觉得从基层到协和有那么多东西要学，让补就补吧。于是，这住院医师当得挺踏实，前后一共十五年。年头长了，见的就多，跟的老师也多，内外妇儿、拳打脚踢似乎都练过一点，有了这样的底儿，再读书看病人，就比较有底，工资没长过也没怨言。

　　但慢慢地，这研究生制似乎就有点变味，也赶上住院医师制也变味，两者关系发生了和曾主任原来说的不一样的变化。在医学生毕业后教育的领域内，研究生制逐渐反客为主占了主流。研究生制有周密的培养计划和严格的考核，有院、科、导师的三级刚性负责，相比之下住院医师制就软多了，24小时负责制太累人，还被批评为不符合劳动法，已经取消。工作安排代替了培养计划，有的科即使有住院医师培养计划也没人管。在老协和号称一年培养一个人的总住院制虽也恢复，但职责已降为科秘和一般会诊，强度大不如前。学位和SCI文章成为晋升的最重要条件，学位、职称、文章、课题、出国之间形成正反馈，启动因子就是研究生学历和学位证书。逐渐形成一种观念，没有学位就矮人一头。走研究生的路，成了一些聪明人的成才捷径。我逐渐体会到曾主任的先见之明，他在很早以前就已经预感到作为医师成长最重要阶段的住院医师制可能要有问题，他向我们提出了警告，也指出了正确的解决途径。

　　进一步的学习中，我认识到临床医学有突出的实践性的规律，技术虽有变化，但实践性规律丝毫没有改变。住院医阶段的训练最重要的正是临床实践，趁年轻，多打临床基础，建立对临床医学较为全面的认识，经验逐渐积累，认识慢慢升华，将来才可能走得远。曾主任的思维观念正是基于对临床医学这样的深刻认识提出的。在他的教育和安排下，我们许多人将“重临床”变成了自觉行动，也成了我们后来判断是非的标准，这是一个潜移默化的过程。有了这样的免疫力，我们就对那种早早地把自己局限在某一专业中某一亚专业的某一疾病的某一阶段的某些实验室表现上的临床干部培养方法有点看不惯，对现在的以研究生制度作为临床干部主要培训制度的做法产生了排斥。协和老一代对这个问题的看法似乎差不多，学生们所受熏陶和影响也差不多，在协和大家一起设法，想对研究生制进行改造和利用，试图挂研究生之名，行住院医师之实。但在实践中，毕竟名不正言不顺，许多事做不起来，又有许多事很别扭。协和可能比有些医院好，但仍有许多遗憾。在后来的工作中，在力所能及的范围里，我按照曾主任的理念力主临床医师不能跳跃住院医师阶段，住院医师必须踏踏实实做好。到急诊来的，不论是博士、博士后，已经取得主治甚至副高职称，如果在他们的经历中实验室不少但临床不够，或者临床时间够了，但能力不够、基础不牢、知识不宽，就一定要补，我们不拦着他们提职称涨工资，但不管多大岁数，要重做住院医，每年考核，做不好接着做，就像当年曾主任要求我们的那样。我们恢复的总住院医制，训练强度和文革前是不能比了，但比文革后相当长一段时间里的还是提高了不少，至少他们不再是科秘，而真正承担着责任重大的业务，而且有目标，有考核。曾主任的“重临床”“重住院医师阶段训练”的观念今天仍然和我们在一起。（未完待续）

24、鸟的天堂和天堂的鸟

ICU 陈德昌

广州新会有“小鸟天堂”。1933年巴金曾经到过这里，写了一篇短文。景观由此得名。

和我们同游的是两位70后，都己经做了妈妈。其中有一位跟随父母从长春移居江门。她们都记得小学课本中念过巴金那篇文章，自称迷上了“小鸟天堂”。有机会来新会，必然到此散步。是巴金散文的魅力，或是天堂里的小鸟吸引着她们，或两者兼而有之。

我和夫人首先被引到一个花坛前。那里有本石书，在敞开的扉页上，清楚地镌刻着巴金那篇“鸟的天堂”散文节选。在我们身旁那位女士，情不自禁，开始朗诵。一字一眼，很有节奏感。我静心地听着，似乎听到鸟的扑翅声，似乎看到小鸟一只一只起飞，然后，一群一群地盘旋、远去。很久没有听到这种即兴的、自发的朗诵了，那么平静、那么抒情、那么自然。尽管暑气逼人，我感到呼吸更为舒畅。

我们从来没见过树枝能下垂入土，树干生树枝，树枝再生树干，依此蔓延开来，一棵古榕树覆盖面积竟然超过一公顷。小岛独木成林，郁郁葱葱，漂浮水面。这种自然景观、根本无法想象。沿着河边小道，慢走缓行，近距离观察一棵棵散在的榕树，才能看得一清二楚。

了望对岸覆盖整个小岛的榕树之王，叹为观止。古榕树所展现的生命力，强大而持久。百鸟栖身其间。白鹭晨出晚归，灰鹭暮出晨返。鸟与榕树相依为命，生生不息，延续300余年。此刻正值烈日当空，未见鸟儿飞翔，未闻鸟鸣喳喳。环岛小河，荡漾着几只小船。尚有勇敢的游客，手持遮阳伞，左顾右盼，稀疏的语音，洒落在流水之上。庆幸古熔树，历经世间沧桑，未遭摧残，把世界修理得多美好。

　　记得上海原圣约翰大学的校园里，也有颗大榕树。当年学生们喜欢在树冠投影下席地而坐，促膝谈心，或躺下来，做自己的梦，旁若无人。莘莘学子也像千百只小鸟，有的飞来了，有的飞走了。从单棵树来讲，校园内那棵榕树、堪称树冠之王。然而，与小鸟天堂里古榕树的树冠根本无法比拟。校园是学生们的天堂，学生也是栖息在这颗榕树上的小鸟。眼看着一只一只飞进来，又一只一只飞走了。生趣盎然。

时光流逝。校园里那棵榕树，经过文革的洗礼，厄运难逃。若干年后，飞出去的鸟，又飞了回来。校园里的老榕树已经枯死。如今，斯人已乘白鹭去，此地空留榕树干。

新会“小鸟天堂”入口处，由1984年6月巴金的亲笔题名，四个大字，闪闪发光。

“小鸟天堂”依然存在。我相信，人间毕竟有天堂。

25、走进8月

内分泌科邱爽

走进8月

历史将记录下

这神圣的一刻

2008年8月8日

中国和世界相约

29届北京奥运会

将成为百年奥运新的丰碑

历史的画面

定格在2001年7月13日

随着北京申奥梦想的实现

整个中华大地沸腾了

祖国万岁

欢呼声排山倒海

撼地震天

十三亿华夏儿女

绽放张张笑脸

向全世界五大洲的朋友发出邀请

北京欢迎您

从申办成功到成功举办

中国只用了短短的7年

将千年古都北京

精心打扮

令世人惊叹

北京的天更蓝水更清

路更宽景更美

古老的北京珠联璧合

以神奇的魅力欢迎八方宾客

随着奥运火炬的传递

8月8日圣火将在鸟巢点燃

那一刻

将奏响百年奥运最绚丽的乐章

不同肤色的朋友

在五环旗下心连心手拉手

共同唱响奥林匹克精神

走进8月

走进奥运

我们已听到8月的北京

那高奏的迎宾曲

26、大千世界中的整形外科疑难杂症系列报道

“T恤女孩”的烦恼之三：巨乳

整形外科王智

夏天又到了，这是年轻的女孩子们最为喜爱的季节，阳光、沙滩、海浪、比基尼……这些总是和夏天紧紧联系在一起。女孩儿们穿上漂亮的衣裳和裙子，恣意地展示自己优美的身材。每到此时，几个闺中密友一起逛街购物，打扮自己，也是件非常惬意的事情。

“晶晶，这个周末XX商场的女装打折，我们一起去看看吧。而且，今年的泳装我还没有置备，据说也有不少新款呢。”

“不了，周末我家里还有点事，你们去逛

吧。”

“你总是这样，那我们走了哦，拜拜。”

“拜拜，买回新衣服好好给我秀一下哦。”

送走了同屋的朋友们，晶晶的笑脸一下子就黯淡下来，这么多年，不知道多少次了，晶晶不愿意和朋友们一起去逛街，因为适合自己穿的衣服实在太少。看着她们自信的在试衣间里进进出出，在穿衣镜面前照来照去，而她却总是作陪衬，久而久之，T恤衫成了她百年不变的“制服”。说起来，这全是因为她的乳房太大了，每到夏天都成了她挥之不去的烦恼。从中学时开始，她的乳房就发育得比别人快，“规模”也比别人要大得多。渐渐的，她受不了周围同学们异样的目光，还有些调皮的男同学私下里管她叫“波霸”，她羞于参加集体活动，不愿意去上体育课，因此也比其他女孩胖些，这又加重了她的自卑。因为乳房的关系，她更是不敢靠近游泳池和公共浴池了。

那对大乳房除了带给她心理上的自卑感以外，在生理上也给她带去不少的困扰。首先，她很难买到合适的胸罩，乳房的重量又使她的肩背部负担很重，很难受，经常会感觉疼痛，很多时候她不得不含胸弓背；其次，乳房过大难免发生下垂，乳房的下皱襞处一到夏天就会觉得很热，出汗多了都沤在那里，长痱子和皮肤糜烂时常出现，时间长了还会有汗渍和色素沉着，令晶晶很是苦恼。对于她来说，夏天是最不喜欢的季节了。相信很多女孩子也和晶晶一样，同样被巨乳带来的不适困扰着。

乳房作为女性的第二性征，对于女性来说既有哺育后代的生理功能，又在两性交往中作为一个性器官存在，因此它的形态和美观就显得尤为重要，哪个女人不希望有一对饱满坚挺的乳房呢？乳房的形态与大小因人而异，又和年龄、妊娠等因素有关，过大的乳房与身体的比例失调，使乳房失去了美感，同时由于乳房重力的牵拉，巨乳或多或少都伴有乳房下垂，乳晕也因此变大，在重力作用下失去回缩的能力，感觉神经受到牵拉，乳头的敏感度也会降低。对于东方人来说250~350ml的乳房是合适的，超过500ml视为乳房肥大。单个乳房的体积超过1500ml即称为巨乳。巨乳的发病原因尚不十分清楚，和遗传、内分泌等多种因素有关。由于巨乳患者多伴有乳腺增生，所以也有人认为是和乳腺组织细胞上的雌性激素受体敏感性增高有关。巨乳带给患者的心理和生理上的负担是显而易见的，因此需要整形外科手术来缩小乳房的体积，解决她们的苦恼。

自古以来不论是东方还是西方，大乳房都是女性标志和生育能力的象征，乳房过大的妇女常被人另眼相看，女性标志变成了畸形。因此将过大的乳房体积缩小并塑形成正常形状的手术已经探索了几个世纪。首例真正的乳房缩小手术可能发生在1669年，由英格兰医生William Dwiston施行，后来又经过无数人的探索和发展，逐渐形成了现在的横向双蒂瓣法、垂直双蒂瓣法、Pitanguy法等多种术式。各种手术方法都想通过不同的皮瓣设计来达到相同的目的，但效果都不够好，术后乳房的形态不够自然，最重要的是手术切口的瘢痕过于明显，不适合东方人。乳晕周围切口的“真皮帽”技术将瘢痕隐于乳晕皮肤与正常皮肤交界处，解决了瘢痕影响美观的问题，同时它以乳头乳晕复合体为中心，将乳房作为一个整体来塑形，把皮肤和腺体组织作为两个独立的解剖单位来对待，既无乳头乳晕复合体坏死之忧，又能保证术后乳房的形态自然，尤其适合乳房体积不是很大的东方人。

北京协和医院整形外科潜心摸索，并在解剖研究的基础之上结合东方人的特点和以往的文献报道，逐渐形成了根据不同患者的情况针对性地采用不同治疗方案的“协和整形”技术。如需要切除的乳房腺体和冗余的皮肤不多，可采用单纯的“双环法”纠正乳房肥大，手术形成的“皮肤乳罩”和“真皮乳罩”可以进一步保证手术的效果可靠。如乳房下垂明显，说明乳房的悬吊系统破坏明显，手术的主要目的是重新定位乳头并重建悬吊系统，可采用内置聚丙烯网的“内置乳罩”技术。这种方法自1981年被报道，相当于在皮肤里面放了个乳罩来支持乳房，远期效果非常好，通过选择适当的植入材料也可以避免局部皮肤皱缩和凹陷等并发症。如乳房体积很大，乳房的基底横径也大，手术除了切除多余的腺体外还要去除外侧的皮肤，缩小乳房的横径，结合上述技术，可达到满意的疗效。另外，附加切口在乳房侧方能使切口瘢痕隐于乳罩内，正常的穿衣、游泳、运动等均不受影响，最大程度确保了美观。

在朋友们的鼓励下，晶晶勇敢的走进了整形外科的诊室，向医生倾诉了她的烦恼，医生为她选用了最适合她的术式并实施了乳房缩小手术。在医生的帮助下，晶晶终于走出了“T恤女孩”的阴影，变得开朗和自信多了，她已经在期待下一个夏天的来临了。

27、必须实施严格隔离措施的菌群

耐万古霉素肠球菌(VRE)

肠球菌广泛存在于自然界，是肠道正常菌群的组成部分，可以定植于消化道和女性生殖道。在消化道中粪肠球最普遍，占90％，其次是屎肠球。VRE为耐万古霉素肠球菌。

　　流行背景：VRE于 1988年在英国首次分离，1989年以后，美国医院报道的VRE感染和定植事件迅速增加，目前美国CDC通过NNIS监测系统监测的肠球菌VRE占50％。研究还发现VRE可以将其万古霉素耐药基因转移到其它革兰氏阳性球菌，如葡萄球菌，从而导致耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）的出现。此后，欧美一些国家频繁报道了VRSA导致的感染。除港、台已有VRE报道以外，国内也有报道耐万古霉素屎肠球所致重症胸腔感染的报道。

　　耐药机制：万古霉素属糖肽类抗生素（包括替考拉宁、多糖菌素、杆菌肽等），它可与肠球菌细胞壁上的五肽糖前体的羧基末端D-丙氨酸-D-丙氨酸结合形成复合体，阻抑肽糖聚合所需的糖肽基和转肽反应，使肠球菌不能合成细胞壁而死亡。如果肠球菌出现基因改变，使细胞壁的肽糖前体末端改变为D-丙氨酸-D-乳酸盐，万古霉素与之结合能力大幅下降，肠球菌可照常合成细胞壁而存活，导致VRE出现。根据对万古霉素和替考拉宁耐药水平及耐药基因簇的差异，可将糖肽类耐药性肠球菌分为VanA,VanB,VanC,VanD,VanE,VanF和VanG等7种基因型。Van A、Van B为获得性，其它为固有性。VanA和VanB型VRE的耐药因子能转移，是引起感染和流行的主要基因型。屎肠球和粪肠球菌(Enterococcus faecalis)是Van A最常见的表现菌株，Van A可以产生Van A连接酶，从而产生D-Ala-D-Lac,它破坏D-Ala末端的NH基团和万古霉素之间的氢链，使万古霉素的亲和力下降100倍。Van A表现菌株可以诱导对万古霉素和替考拉宁产生高度耐药，并通过质粒结合转移到敏感肠球菌；与VanA一样, VanB也是通过编码一个特异性改变的连接酶达到耐药。

　　产生VRE的危险因素：已经被证实的产生VRE的危险因素包括静脉应用万古霉素、应用二代和三代头孢菌素、应用抗厌氧菌的抗菌药物、静脉注射抗菌药物天数占住院天数的百分比、明确的内科基础疾病、病情危重患者。接触传播是导致其院内流行的重要因素。

　　治疗：耐万古霉素肠球菌感染治疗的基本原则为依据药敏试验和临床情况选择用药。除尿路感染外，一般主张联合用药。如果庆大霉素敏感则提示氨基唐甙类和b-内酰胺类联合应用具有协同作用。对氨苄西林敏感的VRE感染，主要是粪肠球，氨苄西林可作为首选治疗，但每日剂量应增至8一12g。如果该菌株同时对氨基糖甙类高水平敏感，应加用氨基糖甙类以发挥协同杀菌作用，由于氨基糖甙类其对肾功能潜在影响，对老年人和肾功能不全患者需慎用，不宜作为首选治疗。对氨苄西林耐药的VRE，采用静脉大剂量(18--24g/d) 氨苄西林或氨卞西林/舒巴坦治疗。利奈唑烷(linezolid)对VRE有较好的治疗效果。大多数对万古霉素耐药的屎肠球菌对氨苄西林有高水平耐药，应首选利耐唑烷治疗。罗纳普朗克公司开发的Synecid（有效成分为达福普丁(dafopnstin)和奎奴普丁）已经获美国FDA批准，用于治疗万古霉素耐药性粪肠球菌引起的菌血症，但目前国内没有上市。美国惠氏公司生产的最新一代抗菌药物Tigecycline（替加环素）已被证实对万古霉素耐药的粪肠球菌和屎肠球菌均有良好的杀菌活性，该药目前国内也未上市。其它可以选择的抗菌药物诸如硝基呋喃、呋喃妥因、磷霉素、绿霉素、四环素、多西环素、新生霉素等均因副作用过大或治疗的病例数太少属个别经验不宜做为首选和常规治疗。

　　隔离措施：肠球菌是肠道正常定植菌，这就意味着VRE一旦产生即可长期储存于消化道，成为传播的储库，而且环境中高水平的VRE是持续流行的主要原因之一。因此一旦检出VRE，住院期间必须实施严格的隔离措施：

> 单间隔离

> 专人护理

> 强制洗手，戴手套、口罩，穿隔离衣，实际操作中履行标准防护措施

> 医疗器械、物品专用：专用听诊器、血压剂、体温计等

> 医疗废物单独收集，放入双层黄色垃圾袋中，转运前密封，严格转运程序。

> 隔离期限：间隔3周培养一次，连续 3次培养阴性，可以解除隔离。

　　总之，目前治疗VRE和VRSA的抗菌药有限，给临床医生选择抗菌药物带来极大的困难，也极大威胁着公共卫生。因此如何预防其产生以及产生后的扩散的控制至关重要。

　　院感办马小军

28、峥嵘岁月，弥足珍贵（上）——协和内科总住院医师生涯回顾

作者：吴东1，朱卫国2，张峣3，王颖轶 4，李玥 5，王迁 6，沈敏 6，李剑7

作者单位：MICU1，普内科2，感染科3，肿瘤科4，消化科5，免疫科6，血液科7

经过大内科4—5年严格的轮转和培训，经过本人申请，主治医师投票和主任讨论等一道道程序，我们终于被选为内科总住院医师，开始新的工作。总住院医师意味着什么呢？有人说，意味着从此不用每天早上给患者抽血，不用写住院病历，不用坐在电脑前开医嘱，不用在主治医师查房时心惊胆战地害怕挨批。说得不错，总住院医师确实和住院医师有很大的不同，他们的工作内容主要是：

1、每隔3天要拿着310的呼机24小时on call，不论是内科病房，急诊室还是其他科室；不论是下午4点，还是凌晨2点；不论是紧急情况，还是一般会诊，都随时可能被呼。拿着310呼机的总住院医师既是一本内科学参考书，又是一台随时待命的抢救车，哪里需要哪里去，哪里有重病人，就出现在哪里。

2、对于疑难危重病例，总住院医师是住院医师的坚强后盾。他们常

常需要在信息很不充分的情况下迅速做出事关生死的重大决策（Critical Decisions）：是急性心梗吗？需要紧急PCI吗？需要气管插管吗？有休克吗？休克原因是什么？需要中心静脉导管和液体复苏吗？他们不仅要理论扎实，操作熟练，面对危重患者成竹在胸；还要头脑冷静，善于沟通，能够把握复杂局面，及时洞察和化解矛盾与纠纷。

3、为整个大内科排班也是总住院医师的重要工作之一，负责排班的总住院医师必须对所有内科住院医师、研究生、本院其他科室医师和外院培训医师都有所了解，掌握他们的工作能力和性格特点，熟悉过去的轮转情况，同时照顾岗位要求，休假申请和各种突发事件。不仅如此，还要满足医院其他岗位对内科人员的需求。内科家大业大，工作繁杂，为了排好每个月的班，他们必须反复思忖，深思熟虑。面对各种要求，明明不以为然，还必须面带微笑地说不，因此这通常是总住院医师中最痛苦的一项工作。

4、总住院医师还要安排每周一次的内科大查房，他们要负责挑选既涉及多科情况，又具有教学价值的病例，落实科内和科外会诊医师的发言，邀请资深教授参加，并主持现场讨论。会后还要督促住院医师完成查房记录，并编撰成文，为《协和内科临床》供稿。内科大查房是内科的特色，应当坚持，但是时过境迁，既往的大查房形式是否仍然合适如今的环境值得商榷。《易经》有云：变则通，通则久。希望传统的大查房制度能够在不断扬弃中发展，适应时代的同时又超越时代。

5、总住院医师还要代表内科为兄弟科室会诊，筛选急诊住院收益较大的内科患者住院，要通知病房患者入院，要安排内科讲课，还要负责住院医师巡诊、进修医师讲课和见实习医师教学。

由此可见，虽然脱离了住院医师的“苦海”，但内科总住院医师的工作责任重大，绝不轻松。可是，并不是所有的医院都有这一职位，为什么协和内科要设总住院医师呢？

要了解协和内科总住院医师制度，就必须了解协和的历史。这一制度由来已久，始终与协和的成长和发展相伴随。在老协和的模式下，如果将住院医师的培养称为“宝塔”模式，总住院医师就是这个“宝塔”的尖端。他们既是科主任的助手，又是全科所有事务的总管，直接对科主任负责，协助主任处理科室一切事务性的工作。尤其是夜间，内科医疗工作完全由总住院医师负责。除非个别疑难问题确实难以把握，才向上级医师请示，绝大多数情况下，总住院医师有权拍板定夺（Give the last word）。虽然现在的医学发展已和几十年前大不相同，专科化的倾向明显加强，总住院医师已不像过去那样“大权在握”，也不可能“十八般武艺样样精通”，但这一制度中的很多重要方面还是得到了继承和发扬，总住院医师仍然是内科工作中极其重要的一环。

总住院医师的工作如此重要，又如此繁杂，如何才能做好这一工作？面对新的历史机遇，总住院医师制度需要注入哪些新鲜内容？如何才能更好地传承这一制度，并使其发扬光大？我们相信，很多协和人都在思考这些问题。我们都成长于协和内科，内科的培养使我们从青涩的医学生转变为独当一面的总住院医师。在我们的医学生涯中，8个月的总住院医师工作是前所未有的磨练，我们也得到了前所未有的收获和提高。我们不揣浅陋，将自己在工作中的心得体会写出来，为今后的总住院医师提供一些帮助，希望他们少走或不走我们曾经走过的弯路。希望我们的总结可以为协和内科的历史留下一些资料，也为所有关心协和内科的人们提供一些参考。

一、医疗工作

No matter what measures are taken, doctors will sometimes falter, and it is not reasonable to ask that we achieve perfection. What is reasonable is to ask that we never cease to aim for it.

—— Atul Gawande

总住院医师是内科医疗工作正常开展的保证之一，这绝非夸大其词。夜间和周末可能是总住院医师最重要的工作时间。他们不仅要全面负责所有内科病房的患者，还要随时准备为急诊和其他科室提供援助。尤其是夜间和周末医疗资源相对较少，而患者病情容易变化，总住院医师不仅要孤军奋战，而且要在最短的时间内针对最危重的患者做出最合理的临床决策，难度和压力不言而喻。在值班时，以下几方面尤其值得注意：

准确判断，合理处置

准确判断是指对患者的病情有正确的把握，而不为表面现象所迷惑。这需要一定的能力和经验，有一定的难度，年资再高的医生都有看走眼的时候。提高判断能力的关键是要在临床工作中善于总结，点滴积累。

患者病情突然变化很容易让临床医师措手不及，在没有思想准备的情况下不仅抢救成功率低，而且来不及和家属充分沟通，处理不当很容易产生纠纷。有句话说得好：“Patients rarely get worse suddenly. It is rather doctors suddenly find the patient gets worse”。有经验的医师能够“在无疑处生疑”，及时发现潜在的问题，“先下手为强”，提前处理，将风险降至最低。“先下手为强”除了医疗措施出手要早要快以外，对于可能发生医疗纠纷的家属解释工作也要做在前面；对于夜间或假日病情可能变化的患者，应及时与主治医生沟通，了解和把握他们的意图，避免一厢情愿地犯下战略性错误。

有一次值夜班，转到了血液科，住院医师汇报说有一位粒缺发热的患者意识模糊。床旁查体发现患者血压105/50，心率130，全身大汗，外周补液速度很慢。立刻想到了感染性休克，当即决定插入中心静脉导管，加快补液速度。2小时后住院医师再呼我，告知患者血压75/45，呼之不应。立即进行液体复苏，快速输入生理盐水4000ml后血压回升，意识转清。回想起来，如果不是在血压下降前提前准备输液通路，将会非常被动。另一次值夜班在消化科看一位上消化道出血的患者，刚刚呕完少量咖啡渣样胃液，生命体征稳定，但处于嗜睡状态。立即决定置入胃管，同时向家属交待病情，若再次出血可能因为无法保护气道而需要气管插管。1小时后患者再次呕吐大量鲜血后昏迷，立即气管插管，由于事先经过胃管引流，所以插管时没有发生严重误吸。最终患者消化道出血停止，很快拔除气管插管康复。

合理处置是指针对患者的具体情况，综合考虑各方面因素，做出最终决定。举例来说，预后注定很差（Ultimately fatal）的临终患者（例如肿瘤晚期），了解家属意愿就非常重要。在主治医师不在的情况下，总住院医师应代表院方和家属充分沟通，达成相互理解，有助于将潜在的纠纷消弭于无形。曾经在夜班时被呼去看一个晚期肿瘤的患者，该患者化疗多次后肿瘤复发，全身情况极差，发生了医院获得性肺炎，呼吸频率40次，非常痛苦。由于住院时间长，治疗效果不明显，家属对我们颇有微词，情绪比较激动，病房值班医师无法与其交流。总住院医师到病房后，先床旁看患者，获得初步印象，详细复习了所有病历资料，最后与家属沟通。首先告知患者目前情况不好，应先着眼于解决目前问题，然后分析患者目前的主要问题和解决方案，家属的情绪逐渐平静下来，但治疗意愿仍很强烈，于是我决定将其转到MICU病房。虽然该患者预后肯定不好，但将其转到监护病房至少有两个好处，首先是满足了家属的治疗愿望，其次是转移了矛盾的焦点，有助于避免潜在的纠纷。

综合考虑各因素还包括要考虑所处的环境（地利）和医疗人员的能力（人和）。例如同样进行心肺复苏抢救，在急诊与普通病房相比，总住院医师能够得到的配合与支持力度是不同的，取得的效果也可能差别很大；同样是扩容试验，接受过危重病培训的高年住院医与低年住院医或非内科专业的医生相比，总住院医师需要叮嘱和关注的程度也是不同的。因此，总住院医师在进行某些操作和处理之前，不仅要考虑自己是否有能力完成，还要考虑所处的环境和其它医护人员是否有能力配合和管理后续问题。（未完待续）