樊粤光教授学术观点和临床经验总结研究骨蚀病（股骨头坏死）诊疗方案
中医病名：骨蚀病
西医病名：特发性无菌性骨坏死、药物性股骨头坏死、创伤后股骨头坏死、酒精性股骨头坏死、幼年型股骨头骨软骨病（莱卡-卡尔韦-佩尔斯特病，即儿童股骨头坏死)
TCD编码：BNV091
ICD编码：创伤后股骨头坏死M87.203、
药物性股骨头坏死M87.102、
酒精性股骨头坏死M87.30001、
特发性股骨头坏死M87.000、
股骨头无菌性坏死M87.802
幼年型股骨头骨软骨病（莱卡-卡尔韦-佩尔斯特病，即儿童股骨头坏死) M91.100
成人股骨头坏死
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》修订版（郑筱萸主编，中国医药科技出版社，2002年）
（1）早期有跛行，髋膝酸痛，僵硬感，活动时痛，休息后好转。
（2）髋部活动受限，最早为旋转受限，以后涉及屈曲、外展和内收，患肢肌肉萎缩。
（3）后期呈屈曲内收畸形。
（4）X线片示骨坏死改变。
2.西医诊断标准（参考2007年中华医学会骨科分会制定的《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》）
（1）主要标准
①临床症状、体征和病史：髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。
②X线改变：a. 股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；b. 股骨头内有分界的硬化带；c. 软骨下骨有透光带(新月征阳性、软骨下骨折)。X线摄片为双髋后前位(正位)和蛙式位。
③核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。
④股骨头MRI T1加权像显示带状低信号影(带状类型)或T2加权像显示双线征。建议同时行T1及T2加权序列，对可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。常规应用冠状位与横断位成像，为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶，可另加矢状位成像。
⑤骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。
（2）次要标准
①X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。
②核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。
③股骨头MRI示等质或异质低信号强度，伴T1加权像的带状改变。
两个或以上主要标准阳性，即可诊断为股骨头坏死。一个主要标准阳性或三个次要标准阳性，其中至少包括一个X线片阳性改变，即可诊断为股骨头可能坏死。
（二）疾病分期
骨蚀一经确诊，则应作出分期。科学的分期可指导制定合理的治疗方案，准确判断预后，使疗效有可比性。常采用的分期方法有：ARCO分期，Steinberg分期及Ficat分期，我们建议采用1993年国际骨循环研究会(Association Research Circulation Osseous，ARCO)提出的国际分期标准。
股骨头坏死的ARCO分期
0期 骨活检证实为骨坏死，其他检查正常。
I期 ECT或MRI确诊，X线片、CT表现正常。依MRI所见，股骨头受累区分。
I-A 股骨头受累<15％。
I-B 股骨头受累15％～30％。
I-C 股骨头受累>30％。
Ⅱ期 X线片表现异常(股骨头斑点状改变、骨硬化、囊性变、骨质稀少)，在X线平片及CT上无股骨头塌陷表现，髋臼无改变，依据股骨头受累区分：
Ⅱ-A 股骨头受累<15％。
Ⅱ-B 股骨头受累l5％～30％。
Ⅱ-C 股骨头受累>30％。
Ⅲ期 X线片上出现新月征，根据正、侧位X线片上新月征累及股骨头的范围。
Ⅲ-A 股骨头塌陷<2mm或新月征<15％。
Ⅲ-B 股骨头塌陷2mm～4mm或新月征l5％～30％。
Ⅲ-C 股骨头塌陷>4mm或新月征>30％。
Ⅳ期 X线片表现为股骨头扁平、关节间隙变窄，髋臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化。
（三）分型
采用2001年日本厚生省骨坏死研究会(Japanese Investigation Committee，JIC)修订的股骨头坏死的分型标准（见下图）。
分型体系由四种类型组成（A，B，C1，和 C2），以股骨头MRI T1加权的正中冠状位面和前后位X线图像为分型依据。A型指坏死区占据小于或等于1/3内侧负重面；B型指坏死区占据小于或等于2/3内侧负重面；C型指坏死区占据超过2/3内侧负重面，然而C2型坏死区域向外延伸超过了髋臼的外缘，C1型没有。负重面是髋臼外缘和泪点连线中点垂线以外的区域。
（四）中医证候诊断
参照1994年国家中医药管理局发布的《中华人民共和国中医药行业标准—中医病症诊断疗效标准》中关于“中医骨伤科病症诊断疗效标准”及《中医骨病学》（张俐，何伟.主编 上海科技出版社，2012年），结合本院近30年临床经验，中医诊断证候分型主要有：
1．气滞血瘀证：髋部疼痛、时重时轻，痛有定处，胀痛或刺痛，轻度跛行，髋关节活动轻度受限，舌紫暗或有瘀点，脉弦涩。
2．肾虚血瘀证：疼痛渐减，下肢痿软无力，关节拘紧，转枢不利，活动明显受限，活动后疼痛加重，休息后疼痛可缓解，腰背酸软，舌质淡、苔薄白，脉沉细。
3．痰瘀蕴结证：髋部酸胀不适，疼痛不甚，游走于髋膝关节间，轻度跛行，活动受限，休息与活动后疼痛相若，舌苔厚腻，舌体胖大有齿痕，脉滑或濡缓。
二、治疗方案
（一）中医治疗方法
1．辨证口服中药汤剂
（1）气滞血瘀证：创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死早期为主。
治法：行气活血，化瘀止痛
推荐方药及用量参考：桃红四物汤加减或身痛逐瘀汤加减。桃仁10g，红花10g，川芎15g，当归10g，赤芍15g，生地15g，枳壳15g，香附10g，延胡索10g。
（2）肾虚血瘀证：以激素性股骨头坏死为主。
治法：补益肝肾，行气活血
推荐方药及用量参考：独活寄生汤加减或右归丸加减。独活15g，秦艽15g，桑寄生30g，杜仲20g，牛膝15g，茯苓15g，骨碎补15g，党参20g，当归10g，芍药15g，熟地20g，甘草6g，川芎15g。
（3）痰瘀蕴结证：以酒精性股骨头坏死为主。
治法：祛痰化湿，活血化瘀
推荐方药及用量参考：桃红四物汤合二陈汤加味。茵陈15g，生姜7片，半夏15g，桂枝15g，白术15g，茯苓15g，当归10g，炙甘草6g，陈皮10g，川芎15g。
2.中药针剂
选用活血化瘀针剂如川芎嗪注射液静滴，每日1次，2周/疗程。
3.中成药
（1）院内制剂
内服：复方生脉成骨胶囊、袁氏生脉成骨片、补气通络胶囊、关节康、健骨片等，根据病情选用以上1-2种药物治疗。
外洗、外敷及熏蒸：双柏散、双柏油膏、疗筋膏等。
（2）中成药制剂
可选用通络生骨胶囊、仙灵骨葆胶囊、川芎嗪片等口服，根据病情选用以上1-2种药物治疗。
4.中医特色技术及疗法
（1）可选择蜡疗、中药熏洗疗法等治疗方法。
（2）针灸治疗：以局部选穴为主，配以远端的穴位，主要有阿是穴、环跳、殷门、承扶、风市、委中、承山、承筋、跗阳、足三里、阳陵泉、关元、太溪、悬钟、涌泉等。
（3）手法治疗
（4）练功：如扶物下蹲法、患肢摆动法、内外旋转法、屈髋法、抱膝法、开合法、蹬车活动法等。
（二）保髋手术治疗
1.微创打压支撑植骨术
（1）适应证：ARCOⅡ期，ARCOⅢ期A型。
（2）手术方法：采用仰卧位，手术操作在C形臂X线机监视下进行。
①髓芯减压、病灶清除：大腿外侧股骨大转子下方做纵行切口，暴露股骨大转子，于大转子下方沿股骨颈中轴向坏死区中心钻入导针至股骨头软骨下。透视确定定位准确后，沿导针扩大骨隧道，沿骨隧道尽量彻底清除坏死骨，注意操作过程不要穿破关节面。
②打压、支撑植骨：病灶清除完毕，充分冲洗骨隧道后，经隧道填充松质骨粒（自体骨或者同种异体骨），并用植骨棒适当打压改善或纠正塌陷的股骨头轮廓，然后植入相应的干燥异体腓骨及螺钉。
2.开放打压支撑植骨术
（1）适应证：ARCO分期ⅢA、B期中青年患者。
（2）手术方法：采用仰卧位，改良Smith-Peterson's切口。
①改良S-P切口，自髂前上棘向远端做长约10cm纵行切口，分离组织。
②病灶清除：显露切开关节囊前方，有限显露股骨头前外侧，塌陷处软骨开窗约8-10mm，掀开股骨头软骨，用高速磨钻清理死骨、硬化骨（壁）至均匀渗血。
③同种异体松质骨或生物材料直视下打压植骨，可以不同角度充分打压植骨，纠正塌陷。
④大腿外侧股骨大转子下方做纵行小切口，于大转子下方沿股骨颈中轴向坏死区中心钻入导针至股骨头软骨下。透视确定定位准确后，沿导针扩大骨隧道，注意操作过程不要穿破关节面。
⑤异体腓骨支撑：经隧道植入异体腓骨支撑及螺钉，在从前方肉眼观察植骨情况，必要时补充植骨，然后将股骨头软骨复位打压固定。
3.死骨清除、血管束与带血管骨瓣植入术
（1）适应证：ARCO分期ⅢB、C期，年龄<50岁。
（2）手术方法：采用仰卧位，髋关节Smith-Peterson's切口。
①分离带血管大转子骨瓣：于粗隆间股外侧肌深面分离旋股外侧血管横支分支，切取所支配的约2×2×2cm左右大转子骨瓣，盐水纱布包裹，置于肌间隙中保护备用；
②病灶清除：显露并切开关节囊，脱出股骨头，清理滑膜。掀开股骨头软骨破裂处，清除死骨、肉芽组织，用高速磨钻打磨硬化骨（壁）至均匀渗血。
③髂骨取骨：用骨刀于髂前上棘后方的外侧凿开皮质骨，刮匙松质骨备用。若取游离髂骨瓣，则根据所需骨瓣大小凿取带双皮质的髂骨瓣。
④同种异体松质骨和自体髂骨松质骨混合植骨：根据死骨空腔的大小，取异体松质骨条剪碎成小颗粒状，与髂骨松质骨混合，适当打压植入股骨头内软骨下，塌陷纠正。
⑤大转子骨瓣植入：于股骨头前外方头颈交界处用骨刀开一个大小约1x1cm软骨窗，将骨瓣植入，并轻轻锤击，使骨瓣位置稳定无松脱。若需植入髂骨瓣，则将髂骨瓣修整后，放置于头颈交界正外上方提供支撑作用。
4.死骨清除、游离髂骨瓣打压植骨术 （2015年新技术）
（1）适应证：ARCO分期ⅢA、B、C期中青年患者。
（2）手术方法：侧卧位，患侧向上，采用外科脱位技术充分显露股骨头。
①采用外侧切口，自股骨大转子为中点做纵行切口长约15cm，行大转子截骨。
②病灶清除：显露前方关节囊，“Z”型切开关节囊，显露股骨头，内收外旋行股骨头脱位，充分显露股骨头，在股骨头颈交界前方做骨槽约2.5x1x0.5cm，掀开股骨头软骨，用高速磨钻清理死骨、硬化骨（壁）至均匀渗血。
③髂骨取游离骨瓣及部分松质骨，同时大转子截骨处取松质骨，先行自体松质骨打压植骨，然后将游离髂骨瓣修整成形打压植入开窗骨槽，最大限度纠正塌陷。
④缝合关节面软骨，股骨头复位，缝合关节囊，大转子截骨复位2-3枚螺钉固定。
（三）人工关节置换术
（1）适应证：ARCO分期Ⅲ、Ⅳ期坏死晚期患者，疼痛明显伴有跛行。
（2）手术方法
①侧卧位，患侧向上，采用后外侧切口，暴露髋关节囊，切开关节囊，行髋关节脱位，用电锯行股骨颈截骨，取头器取出股骨头。
②髋臼置换，用小号髋臼锉锉除髋臼软骨，然后使用合适的髋臼锉扩大髋臼，修整完毕后用定位器确定方向，取出已灭菌的髋臼假体，置入后加以固定。
③股骨头置换，用髓腔开口器打开髓腔，接着用扩髓器及髓腔锉扩大髓腔，将大小相应的假体牢固地打入髓腔。冲洗伤口，去除所有的骨碎片，内旋复位，各方面活动关节，观察关节的稳定性和活动度，效果满意后，清点物品，逐层关闭切口。
以上手术术后根据病情，选择进行预防感染、对症及支持治疗等。
（四）护理
辨证施护，包括脱离致病因素的接触环境，如戒烟戒酒，伤口换药等。
三、疗效评价
（一）评价标准
本诊疗方案采用的疗效评价标准以国际通用的髋关节Harris评分标准和1993年国内王岩等提出的保髋疗效评价标准百分法进行评价。
1．髋关节功能Harris评分标准
随访内容
分数
随访内容
分数
⒈疼痛
⒉□无畸形，无下列畸形
4
□无
44
□固定性内收畸形<10°
0
□活动后稍有疼痛，不需服止痛药
40
□固定性伸直位内旋畸形10°
0
□活动后轻度疼痛，偶需服止痛药
30
□双下肢长度差异≤3.2cm
0
□活动后中度疼痛，需常服止痛药
20
□固定性屈曲畸形<30°
0
□稍活动后明显疼痛，偶服强烈止痛药
10
（有其中一项则不得分）
□卧床不敢活动，常服强烈止痛药
0
⒊活动度（屈+外展+内收+外旋+内旋）
⒋行走时辅助
□210°～300°
5
□不用
11
□160°～209°
4
□走长路时须用手杖
7
□100°～159°
3
□走路时总要用手杖
5
□60°～99°
2
□用单拐
4
□30°～59°
1
□用两根手杖
2
□0°～29°
0
□用双拐
0
⒌系鞋带，穿袜子
⒍坐椅子
□容易
4
□任何高度椅子1h以上
5
□困难
2
□只能坐高椅子，0.5h以上
3
□不能
0
□坐椅不能超过0.5h
0
⒎上汽车
⒏跛行
□能
1
□无
11
□不能
0
□轻
8
□中
5
□重
0
⒐行走距离
⒑爬楼梯
□不受限
11
□自如
4
□1Km以上
8
□基本自如，但须扶栏杆
2
□500m左右
5
□勉强能上楼
1
□只能卧床
0
□不能
0
Harris评分法四个等级：优≥90分、良80～89分、可70～79分、差<70分
2．股骨头坏死保髋疗效评价标准百分法
临床评价（60分）
疼痛（25分）
□A.无痛
25分
□B.轻微
20分
□C.轻度
15分
□D.中度
10分
□E.重度
0分
功能（18分）
A.跛行
□a.无
7分
□b.轻度
5分
□c.中度
3分
□d.重度
0分
B.行走距离
□a.无限制
7分
□b.500～1000m
5分
□c.100～500m
3分
□d.屋内
1分
□e.卧床
0分
C.支具
□a.不需
4分
□b.手杖
2分
□c.单拐
1分
□d.双拐
0分
关节活动度（17分）
A.屈曲
B.外展
C.内旋
D.外旋
□>900
9分
□>300
4分
□>150
2分
□>150
2分
□>600
5分
□>150
2分
□>50
1分
□>50
1分
□>300
2分
□>50
1分
□<50
0分
□<50
0分
□<300
0分
□<50
0分
X线评价（40分）
A．治疗前评价
分数
□0-Ⅰ期
35～40分
□Ⅱ期
30分
□Ⅲ期
20分
□Ⅳ期
10分
B．治疗后评价
分数
□0-Ⅰ期：Ⅱ-Ⅰ
40分
Ⅱ期：
□A.囊性变或硬化灶部分被新生骨替代
35分
□B.无变化；Ⅲ-Ⅱ或Ⅰ-Ⅱ
30分
Ⅲ期：
□A.囊性变，硬化灶，塌陷或死骨部分被新生骨替代
25分
□B.无变化；Ⅳ-Ⅲ或Ⅱ-Ⅲ
20分
Ⅳ期：
□A.关节间隙增宽
15分
□B.无变化；Ⅲ-Ⅳ
10分
保髋疗效评价标准百分法分四级：优（>90分）、良(75～89分)、可(60～74分)、差(<60分)
（二）评价方法
1．就诊当天：可选用Harris评分法、股骨头坏死保髋疗效评价标准百分法进行评价。
2．治疗后3～12个月：可选用Harris评分法、股骨头坏死保髋疗效评价标准百分法进行评价。
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