「肾功能不全」全面解读，必看！
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例 题
1. 慢性肾衰竭患者常出现的电解质紊乱是（单选）
A. 高磷血症，低钙血症
B. 低钙血症，低钙血症
C. 低磷血症，高钙血症
D. 低磷血症，高钾血症
E. 低钾血症，高钙血症
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【答案】：A
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肾 功 能 不 全
一、急性肾损伤 AKI
（一）定义：
旧称急性肾衰竭 ARF，是指多种原因引起肾功能短期内迅速减退，肾小球滤过功能下降或在原有慢性肾脏病（包括肾功能不全）基础上肾小球滤过滤进一步下降的一组临床综合征。
（二）病因及分类：
1. 肾前性氮质血症：有效血容量不足、心排量降低、全身血管扩张、肾内血流动力改变
2. 肾性 ARF：最常见肾缺血或肾毒性原因所致的急性肾小管坏死 ATN
3. 肾后性 ARF：特征是急性尿路梗阻
（三）急性肾小管坏死 ATN
1. 病因
缺血、外源性毒素（肾毒性化疗药或中药、造影剂、环孢素 A、生物毒素）、内源性毒素
2. 临床表现
3. 诊断和鉴别诊断
(1) 尿量明显减少，肾功能极具恶化（血 Cr 每日上升 ≥ 44.2 μmol/L）时应考虑
(2) 影像学：肾脏 B 超 —— 肾脏缩小支持 CRF，肾脏增大支持 ARF（糖尿病、淀粉样变、多囊肾除外）；泌尿系 B 超、平片、造影等判断有无身后梗阻
(3) 尿液检查：
（四）治疗
1. 起始期：预防和治疗基础疾病
2. 维持期：营养疗法，限制水钠摄入，量入为出，纠正内环境紊乱，控制心力衰竭，治疗贫血和出血，预防和治疗感染，透析疗法
透析指征
① 急性肺水肿；
② 血钾 ≥ 6.5 mmol/L；
③ 血尿素氮 ≥ 21.4 mmol/L 或肌酐 ≥ 442 μmol/L；
④ 高分解状态：血钾每日上升 ≥ 1 mmol/L、血尿素氮每日升高 ≥ 8.9 mmol/L 或肌酐每日升高 ≥ 176.8 μmol/L；
⑤ 无尿 2 天或少尿 4 天；
⑥ 酸中毒：pH＜7.25 或二氧化碳结合力＜13 mmol/L。
3. 恢复期：多尿时 —— 维持内环境稳定同时治疗原发病和防止各种并发症；定期随访肾功能，避免肾毒性药物
二、慢性肾脏病（慢性肾衰竭）
（一）概念
慢性肾脏病 CKD 是指各种原发和继发慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现不可逆的肾功能不全这一统一性结局。
（二）常见病因
原发和继发性肾小球疾病、慢性间质性疾病、梗阻性肾病、先天性和遗传性肾病及肾血管病
我国最常见原发性慢性肾炎、糖尿病肾病和高血压肾病等；
国外后两者更常见。
（三）临床分期
慢性肾衰竭分类
慢性肾脏病分期
注意：BUN 受蛋白质入量、发热及消化道出血等因素影响很大，不能单独作为衡量指标；老年人、肌肉萎缩者血 Cr 水平偏低。
（四）肾功能恶化的诱因
血容量不足（出血或液体入量不足及丢失过多），饮食不当，过度劳累，各种感染，血压增高，尿路梗阻及不适当药物的应用等
（五）各系统临床表现
1. 水电解质酸碱平衡失调：
水调节能力差 → 可水潴留也可脱水；
晚期多有血钾增高；
高磷低钙血症 → 继发性甲旁亢；
CKD3 及以后可有高镁血症 → 食欲缺乏、嗜睡等；
代谢性酸中毒，严重 → 呼吸深长、嗜睡甚至昏迷死亡；
除非有水钠潴留，不必严格限制钠的入量。
2. 消化系统：
经常最早出现，通常为食欲缺乏、恶心呕吐等，口中异味，可有消化道出血。
3. 心血管系统：
不同程度高血压，尿毒症性心肌病，心力衰竭、心律失常，晚期或透析患者心包炎和动脉粥样硬化快速进展
4. 血液系统：
不同程度正细胞正色素性贫血，易感染，出血倾向
5. 神经肌肉系统：
早期多有乏力、失眠、记忆减退、注意力不集中等；
后期尿毒症性脑病和周围神经病变症状，如嗜睡、抽搐、昏迷，「不安腿」，肌无力等
6. 肾性骨营养不良：
纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、最终肾性骨硬化，骨酸痛，甚至自发性骨折。
（早期靠活检明确诊断，与缺乏活性维生素 D3、继发甲旁亢、营养不良、铅中毒等因素有关）
7. 呼吸系统：
呼吸深长，肺水肿，尿毒症肺
8. 内分泌系统：
肾分泌 EPO ↓ 致贫血、分泌活性维生素 D3 ↓ 致肾性骨病、激素续集；
多有甲状腺及性腺功能受损 → 体温偏低、怕冷、闭经、不孕等
9. 代谢紊乱：
蛋白质缺乏，氨基酸代谢紊乱
10. 其他：
多有皮肤瘙痒，面色暗且萎黄并少有水肿感，易感染并危及生命
（六）非透析疗法的原则和内容
1. 营养治疗：足够热量摄入，优质低蛋白饮食，必需氨基酸，α 酮酸和 α 羟酸，水溶性维生素，活性维生素 D
2. 维持水电解质平衡，纠正酸中毒：每日入盐 3 g 左右，血钾＞5.5 mmol/L 时可口语聚磺苯乙烯
3. 控制高血压和（或）肾小球毛细血管内高压：Cr 高达 354μmol/L 或鼓励肾、双肾动脉狭窄或老年人，使用 ACI 可致急骤肾功能恶
4. 清除体内毒性代谢产物
5. 其他：密切观察及时对症处理，如 EPO 治疗贫血
（七）肾脏替代治疗
明确指针：
① 限制蛋白摄入不能缓解的尿毒症症状；
② 难以纠正的高钾血症；
③ 难以控制的进展性代谢性酸中毒；
④ 难以控制的水钠潴留，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；
⑤ 尿毒症性心包炎；
⑥ 尿毒症性脑病和进展性神经病变
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解 析
GFR ↓ 、尿磷派出减少 → 血磷逐渐 ↑；钙摄入不足、肾脏分泌活性维生素 D3 ↓ 、高磷血症、代谢性酸中毒等 → 钙缺乏 → 可出现低钙血症。
高血磷与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织 → 软组织钙化，并使血钙降低，抑制近曲小管产生骨化三醇，刺激 PTH 分泌。
CKD 早期，血钙血磷能维持正常；中晚期才会出现高磷血症、低钙血症。
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