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血糖控制不佳，该如何“以患者为中心”进行治疗，走向柳暗花明治疗策略？

花匠小妙招
2025-05-12 04:34

*仅供医学专业人士阅读参考

血糖控制不佳，该如何“以患者为中心”，制定“柳暗花明”治疗策略？

我国糖尿病患病人数居全球首位，糖尿病防治任重道远。随着科技的进步，越来越多的新型降糖药物问世并进入临床应用，但是，即使降糖手段愈来愈丰富，血糖达标率也不容乐观——研究显示，我国已接受治疗的糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）达标率仅为50.1%。正确、合理应用诸多降糖药物对于提升患者达标率十分重要。

若临床遇到基础胰岛素治疗不佳且伴糖尿病并发症，如冠心病、血脂异常等糖尿病患者，你可有解答之法？让我们跟随新乡医学院第一附属医院朱云峰教授一探究竟！

案例简介

患者，女，55岁。

主诉：多饮、多尿6个月，胸闷12小时。

现病史：半年前出现多饮、多尿，12小时前患者活动后出現胸闷，持续约20分钟，无疼痛，无呼吸困难，急来诊，查心电图：心肌缺血，空腹血糖（FPG）：11.2mmol/L，总胆固醇（TC）：7.2mmol/L，甘油三酯（TG）：4.32mmol/L，现为治疗入我院。门诊以“2型糖尿病，冠心病”收住我科，发病来，神志清，精神可，睡眠及饮食可，大小便无异常。

既往史：有高血压病史2年余，最高达160/100mmHg，间断口服药物治疗，血压控制不详，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

个人史：无特殊。

家族史：父母已亡，死因不详，兄妹四人均有糖尿病。

体格检查：

一般情况：

体温36.5℃；呼吸20次/分；心率88次/分。

系统检查：

生命体征平稳，心肺腹未见异常。

实验室检查：

注 PPG：餐后血糖；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-c：高密度脂蛋白胆固醇；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天门冬氨酸转氨酶；24小时尿蛋白：正常水平在150mg/24h以下；Na：钠离子；K：钾离子；CI：氯离子。

其他辅助检查：

心电图：心肌缺血；

颈动脉超声：双侧颈动脉多发粥样硬化斑块形成腹部超声；

眼底检查：有散在出血点。

低血糖发生情况：无

初步诊断：

2型糖尿病、糖尿病视网膜病变

冠心病

高血压病2级（极高危）

血脂异常

患者服药情况：

基础胰岛素：甘精胰岛素14单位每晚一次（qn）皮下注射

口服降糖药物：利格列汀5mg 每日一次（qd）；阿卡波糖50mg 每日三次（tid）

其他药物：阿托伐他汀10mg qn

患者临床特征：

患者中老年女性，既往未规律监测血糖，伴糖尿病并发症，冠心病，血脂异常等；

血糖控制情况：基础胰岛素联合口服药治疗，血糖未达标；

低血糖：无低血糖；

既往治疗依从性差。

治疗方案推荐：

HbA1c控制目标：7.0%

用药方案：

●药品名称：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液

●起始剂量：12剂量单位

●给药频次：晨起

患者住院期间血糖情况及治疗方案（可根据实际情况调整）：

患者住院期间低血糖、体重及不良反应发生情况：

患者出院时血糖情况及治疗方案：

出院时治疗方案：

药品名称：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液

给药剂量：14剂量单位

给药频次：qd

诊疗思路

该例患者为中年女性，既往未规律监测血糖，伴糖尿病并发症，冠心病，血脂异常等。

既往降糖治疗为：甘精胰岛素14u qn；利格列汀5mg qd；阿卡波糖50mg tid，整体治疗依从性差，FPG、PPG均未达标，以PPG升高更为明显（PPG 9.8mmol/L、FPG 14.5mmol/L），HbA1c8.8%，病程期间未规律治疗及监测血糖，但未发生低血糖。结合患者具体情况，考虑优化降糖方案为起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液12剂量单位晨起1次，在随访过程中调整用量，主要基于以下两方面考虑：

➤核心目的仍是控制血糖

《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[1]指出，基础胰岛素（±口服降糖药）规范治疗3个月以上HbA1c仍未达标的患者，可考虑联合治疗，如联合胰高糖素样肽‐1受体激动剂（GLP-1RA）。研究显示[2]，基础胰岛素治疗（甘精胰岛素等）控制不佳患者，在联用GLP-1RA后，HbA1c相对于基线水平降低1.9%，且低血糖事件发生率低。

美国糖尿病协会（ADA） 2023年指南中将基础胰岛素联合GLP-1RA治疗制剂（如德谷胰岛素利拉鲁肽注射液）分类为降糖效果非常高的降糖药物[3]。DUAL I中国研究[4]显示，在中国2型糖尿病（T2DM）患者中，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗可明显改善HbA1c、七点血糖谱及体重控制。

➤简化降糖方案，提高患者依从性

患者既往治疗方案复杂（注射+口服），依从性差，更换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液后，只需要一支笔、每日一次注射，且不受进餐影响[5]，即可达到全天血糖控制的目的，大大简化患者既往治疗方案，有利于提高患者治疗依从性，利于血糖控制。

同时，T2DM起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗，以及后续剂量调整相对简单[5,6]，从基础胰岛素治疗转换，建议德谷胰岛素利拉鲁肽注射液起始剂量不超过16剂量单位，后续剂量调整遵循个体化原则，根据自我血糖监测的 FPG水平每周调整1~2次，直至FPG达标。

专家点评

医学界

该例患者既往应用基础胰岛素+口服降糖药治疗不佳，面对这种情况，您在临床上是如何优化降糖方案的呢？具体是如何选择的呢？

王涛教授：

结合患者特点进行方案的制定，首先，患者为中老年女性，病史只有半年左右；其次，患者合并高血压、高血脂，伴有心血管系统症状，怀疑冠心病；既往应用口服降糖药和基础胰岛素，但血糖控制并不佳HbA1c8.8%。

基于对患者病情的判断，控糖为第一要义。从个体化角度评判，建议控糖目标设置为HbA1c7%。在没有低血糖的情况下，建议HbA1c控制在6.5%以下。

如何才能实现降糖目标？建议在生活方式干预的基础上结合降糖药物，对于HbA1c8.8%的患者，既往方案（口服降糖药+基础胰岛素）并没有实现血糖的良好控制，因此需要修正/改变患者降糖方案。该患者要想血糖达标，可采取以下几个手段：

➤增加口服降糖药，我们可以考虑钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）。但是该患者尿糖3+，如果没有实现整体血量下降的情况下，直接加用SGLT-2i，可能导致酮症酸中毒。在目前的情形下，患者适合在降糖后加用这类口服降糖药。那联合其他口服降糖药可以吗？如磺脲类药物。磺脲类药物的缺点是长期服用容易体重增加，后导致血压、血脂控制困难。同时，对有心血管高危因素的患者而言，尚无研究证实磺脲类药物可减少心血管事件的发生。由此可见，磺脲类药物也不是理想的选择。

➤在如此情况下，增加胰岛素等注射类药物仍然是主要手段。第一，可增加胰岛素剂量；第二，可更换注射药物的种类，包括增加GLP-1RA类药物或者应用基础胰岛素GLP-1RA联合制剂。对于该患者，其基础胰岛素用量偏小，增加胰岛素的剂量能够在一定程度上实现血糖下降，但是主要降低的是FPG和餐前血糖，对PPG影响相对较少，这就意味着可能会存在血糖波动。同时，我们还不希望患者因胰岛素剂量的增加，而出现低血糖或体重增加等不良反应。因此综合考虑以后我们为患者选用基础胰岛素GLP-1RA注射液。

GLP-1RA类药物国内已经被应用多年，部分GLP-1RA被证实能够带来心血管事件减少、体重获益等一系列降糖以外的优点。但是这类药物如果单独应用的话，往往会有比较明显的胃肠道反应，包括恶心、食欲减退、便秘等，且可能具有剂量依赖性。为了使患者血糖平稳、胃肠道反应减少，基础胰岛素GLP-1RA注射液——德谷胰岛素利拉鲁肽不失为治疗选择之一。

德谷胰岛素利拉鲁肽将基础胰岛素类似物（德谷胰岛素）与GLP-1RA（利拉鲁肽）两种药物联合，能够增效减副——加强降糖效果，提高HbA1c达标率，减少胰岛素治疗带来的低血糖和体重增加风险，并帮助简化治疗方案，提高患者治疗依从性，进一步利于后续血糖控制[6]。其中，德谷胰岛素发挥平稳的降糖作用；利拉鲁肽可以血糖依赖性地增加内源性胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，减少能量摄入，有效发挥降糖和减重作用，与胰岛素联用时可显著减少胰岛素的用量[6]。

观察患者应用德谷胰岛素利拉鲁肽的治疗效果，我们可以看到基础胰岛素剂量在减少，出院时为14个单位，在此情况下，患者的空腹和餐后血糖仍保持下降状态，且没有发生低血糖、胃肠道副作用发生较少。由此可见，为患者选择德谷胰岛素利拉鲁肽是一适合方案，且也达到了我们预期的基本目标。

医学界

T2DM发病机制复杂，患者个体特征各异，对于治疗需求也有所不同，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液在临床应用中优势体现在何处？我们该如何为T2DM患者制定个性化降糖方案？

王涛教授：

T2DM为异质性疾病，每位患者血糖升高的原因和主要机制大多不一样。部分患者发病机制以胰岛素缺乏为主，所谓的胰岛素缺乏是我们自身分泌的胰岛素量不足以控制血糖水平，或是胰岛素分泌模式发生变化，需要快速分泌胰岛素时不能快速分泌，导致PPG升高。

部分患者发病机制以胰岛素抵抗为主。所谓胰岛素抵抗指有一定量的胰岛素，但是机体对胰岛素的反应降低。造成胰岛素抵抗最重要的成因是体重增长，而补充外源性胰岛素的缺点是体重增加，体重增加后，胰岛素抵抗反而会加重，导致血糖控制更加困难，由此形成恶性循环。因此，对于T2DM两个最基本的发病机制，胰岛素不足和胰岛素抵抗，在治疗过程中我们要两者兼顾。

当然T2DM发病机制可不远止胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗两方面因素，现在对于糖尿病发病机制认识有不同学说，如糖尿病的八重奏，主要包括胰岛β细胞（胰岛素分泌减少），胰岛α细胞（胰高糖素分泌增加），胃肠道（肠促胰岛素效应减弱），肝脏（胰岛素抵抗，肝糖生成增加），脂肪细胞（脂解作用增强），肾脏（葡萄糖重吸收增加），骨骼肌（葡萄糖摄取减少），大脑（神经递质功能紊乱，食欲失调）。

不同机制分别在不同患者中占比多少仍尚未可知，目前医学上仍缺乏良好的手段对每位患者进行精准分型，往往需要根据整体情况，由医生进行分析判断。

因此在治疗时，一方面我们要考虑到补充胰岛素，尤其是对那些病程比较长、比较瘦、胰岛功能比较差的患者；对于比较胖的患者，要考虑到胰岛素抵抗改善的问题，同时也要兼顾到肝脏、肾脏、摄食中枢等对糖尿病整体发病的影响。由此可见，糖尿病患者往往需要多个药物联合应用。

随着病程延长，胰岛素抵抗可能变化不是特别大，但是T2DM患者发病后，胰岛功能是逐渐丢失的，因此病程较长的患者往往都需要补充外源性胰岛素。但是就像我们刚才提及的，外源性胰岛素补充虽然能带来良好的血糖控制，但是其带来的不良风险也是不容忽视的。而德谷胰岛素利拉鲁肽注射液能够带来减少胰岛素用量、减少血糖波动、减少低血糖风险的“利弊互相补充”的效果。

根据目前的糖尿病指南，糖尿病患者的具体药物选择，除了要考虑到作用机制不同，也要考虑到糖尿病患者并发症和合并症的发生风险，尤其是患者有没有合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高危因素。同时，在临床实践中也要考虑药品的可及性，也就是患者容不容易获得药物，药物价格如何？使用起来是否方便？还要考虑患者文化程度、经济条件、工作情形以及生活习惯。

面对每一位患者，我们要与患者积极进行沟通，对患者病情进行分析，以患者为中心确定个体化治疗方案，助力患者能够最大程度从治疗中获得益处。在此情形下制定的方案，患者能够更好地配合，实现良好的自我管理，依从性较好。

参考文献

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):95.
[2]Li C, et al. Cardiovasc Diabetol. 2012 Nov 15;11:142.
[3]ADA. Diabetes Care. 2023;46(Suppl. 1):S1-S291.
[4]Wang W, Agner B, Luo B, et al. DUAL Ⅰ China: improved glycemic control with IDegLira versus its individual components in a randomized trial with Chinese participants with type 2 diabetes uncontrolled on oral antidiabetic drugs[J]. J Diabetes, 2022, 14(6): 401-413.
[5]德谷胰岛素利拉鲁肽注射液说明书（2021年10月26日）.
[6]《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》编写组.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议.中华糖尿病杂志, 2023,15(3) : 209-215.

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