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岐黄医话

花匠小妙招
2025-05-15 01:39

导读：痛风性关节炎是一种反复发作的代谢性疾病，一旦患病需要终身预防治疗。林昌松教授是广州中医药大学教授、主任中医师，中医临床基础学《金匮要略》专业博士生导师，学贯中西，对于痛风性关节炎主张分期治疗，急性期内治与外治相结合，缓解期辨证分明、注重经方使用、饮食调理与药物治疗相结合，立法严谨，用药精炼，疗效显著。现将林教授治疗本病的经验介绍于此，以飨同道。

广东省首批医学领军人才，新南方优秀教师，首届羊城好医生，广东省中西医结合学会风湿病专业委员会主任委员，国家卫生健康委员会“十二五”、“十三五”、“十四五”规划教材、全国高等中医药教育教材《金匮要略讲义第2、3、4版》（人民卫生出版社）主编，教育部、广东省一流本科课程金匮要略负责人，国家中医药管理局高水平中医药重点学科金匮要略建设项目负责人，教育部高等学校中医学类专业教学指导委员会金匮要略课程联盟副理事，从事临床工作36年。擅长运用经方治疗风湿病（类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、痛风、骨关节炎、肌炎/皮肌炎、系统性硬化症、成人斯蒂尔病、银屑病关节炎、系统性血管炎、IgG4相关性疾病、混合性结缔组织病、抗磷脂综合征、复发性多软骨炎、风湿性多肌痛、纤维肌痛综合征、复发性风湿病等）及其它疑难杂病。

痛风是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所引起的一组疾病，高尿酸血症为其发病基础，临床表现为特征性反复发作的急性关节炎、痛风石沉积、慢性结节肿性关节炎和关节畸形，后期常累及肾脏而引起慢性间质性肾炎和尿酸盐性肾结石的形成，至今尚无法根治。痛风是一种“富贵病”，随着人民生活水平的提高，我国的痛风发病率已高于世界水平，部分流行病学调查显示高尿酸血症发生率为28.5%，高尿酸血症患者中并患痛风者为28.3%（40岁以下患者）。痛风已被联合国列为21世纪20大顽症之一。林昌松教授对痛风性关节炎的治疗经验丰富，有其独到的治疗方法。

PART 01

病因病机上中西结合

痛风，中医称为历节风、白虎风、白虎历节等，属祖国医学痹证范畴。林教授在长期的临床实践中吸收古代文献精华和现代医学对痛风性关节炎的病因病机有自己独到的认识。他认为痛风发病主要是本虚标实。

本虚主要是指先天禀赋不足，肾气亏虚和后天脾胃亏虚。肾气亏虚，肾与膀胱相表里，导致膀胱的气化功能下降，引起水湿排泄受阻，尿酸排泄不畅，瘀积体内导致尿酸升高；后天饮食不节，嗜食肥甘厚腻，导致脾虚，脾主运化水湿，脾虚运化功能不足，导致全身水液代谢失调，从而湿邪内生，湿邪阻滞筋脉，留置关节而发病。

标实是指外邪侵袭，主要是湿热毒邪侵袭，留住筋脉，阻滞气机，导致局部关节红肿热痛；如《类证治裁 · 痛风》云：“寒湿郁痹阴分，久则化热痛”，“痛风，痛痹之一症也，其痛有常处”，“至夜更剧”。《张氏医通 · 痛风》曰：“肥人肢节痛，多是风湿痰饮流注”；湿邪重浊黏腻，湿性趋下，易袭阴位，故多见患者第一足趾关节红肿疼痛，正如《素问·太阴阳明论》云：“伤于湿者，下先受之。”根据患者的临床表现又分为急性期和缓解期；急性期主要以湿热邪毒内侵为主，缓解期根据患者临床表现又有肝肾亏虚，脾胃亏虚，寒热错杂，瘀血阻络的不同。肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚筋脉失养，不荣则通，故患者可见关节疼痛反复发作而不愈。

许多患者在急性期治疗是由于用药过于寒凉往往伤及脾胃，脾胃为气虚生化之源，脾胃亏虚，气虚不足，筋脉同样不得濡养而疼痛就不能愈，正如《医学入门 · 痛风》认为痛风多因“血气虚劳不营养关节腠理造成”；此外脾胃亏虚，正气不足，导致湿邪留恋，缠绵难愈。痹痛日久，阻滞筋脉，瘀血形成，进一步阻滞筋脉，导致关节疼痛反复发作，瘀血不去，新血不生，导致症状反复难愈。

PART 02

分期分型辨证论治

急性期患者主要表现为突发下肢关节红肿灼痛，痛不可忍，状如针刺，多于夜间突然发病，活动痛增为主症，舌红苔腻、脉洪大或弦数等症状。辨证多属湿热毒邪下注关节，停于局部，耗气伤津。林教授主张急性期以缓解症状为主要目的，以清热利湿通络止痛，结合外用药物，内外结合治疗为主。主要运用四妙散加味：

黄柏 15g，苍术 15g，牛膝 18g，薏苡仁 30g，萆薢30g，浙贝母 15g，土茯苓 30g，泽泻 15g，泽兰 15g，车前子 20g，甘草 6g。

方中苍术苦温燥湿，黄柏苦寒清热祛湿，牛膝祛风湿、补肝肾、强筋骨，且引药下行，薏苡仁健脾祛湿。萆薢善利湿而分清浊，具有祛风除湿、通络止痛的功效，浙贝母具有清热消痈散结的功效，土茯苓具有解毒、除湿、通利关节的作用。林教授认为萆薢、浙贝母和土茯苓三者同用可以清热解毒，通利关节，通络止痛，能有效缓解对于痛风性关节炎急性发作时的红肿热痛。泽泻、泽兰、车前子同用具有利湿消肿的功效，能减轻肿痛，同时泽泻具有利湿不伤阴的特点，泽兰归肝脾经，除具有利水消肿外尚有活血通络的作用。甘草调和诸药。对于兼有口干口苦者，加丝瓜络、天花粉；对于肿痛明显者，局部外敷双柏散以加强利湿消肿的功效；对于舌苔黄腻者，加用绵茵陈。

痛风性关节炎急性患者主要表现为关节疼痛，林教授强调在急性期当以治标为主，迅速缓解症状，改善患者痛苦为主，内外合治，内用药物系统调理，外用药局部治疗，内外结合共同达到祛湿止痛缓解症状的目的。

林教授认为对于痛风性关节炎的治疗关键是在于缓解期的治疗。因为缓解期患者关节疼痛不明显，往往容易忽视，如何预防痛风性关节炎的发作，延长发作期限，甚至不再发作，是林教授所追求的。林教授又根据自己的临床经验将缓解期的患者分为四种证型进行论治，即：肝肾亏虚，脾胃亏虚，寒热错杂，瘀血阻络。此外还十分强调健康生活习惯的对于本病的积极预防作用。

肝肾亏虚

患者疼痛不甚明显，主要表现为足部的酸软乏力，久行后症状明显，时有腰背酸困，口干，舌质淡嫩，苔薄白或薄黄，脉弦或弦滑。主要辨为肝肾亏虚，治疗以益肝肾，强壮筋骨，以独活寄生汤加减，药用：

独活 10g，桑寄生 30g，牛膝 12g，杜仲 12g，续断 15g，七叶莲 30g，土茯苓 30g，萆薢30g，浙贝母 15g，宽筋藤 30g，甘草 10g。

同时服用焦树德教授的尪痹片补益肝肾。若疼痛日久不消者，加蜈蚣1~2条通络止痛；若胃脘不适，泛酸烧心者加砂仁、海螵蛸；若舌苔黄，口苦者加黄柏清热利湿，若大便稀烂者，加用蛇舌草；大便干者，用蒲公英，若患者怕冷，加用制川乌或制附子。

脾胃亏虚

患者关节轻微疼痛，胃脘痞满，不欲饮食，返酸烧心，口干，大便溏或干结，舌质淡嫩，苔薄舌体胖大，脉滑或沉细。辨证为脾胃不足，治疗以调理脾胃为法，用半夏泻心汤加减，方药：

法半夏 10g，黄连 5g，黄芩 10g，干姜 6g，甘草 6g，太子参 30g，白术 10g，浙贝母 15g，海螵蛸 30g。

若舌质红，口干者加用赤芍、石斛、竹茹；若胃脘胀满，加砂仁、厚朴；若关节疼痛明显，加全蝎 6g 以通络止痛。

寒热错杂

患者关节疼痛间断发作，时作时止，寒热表现不甚明显，此期治疗当以寒热平调为主，治疗主要以《金匮》桂枝芍药知母汤加减，药用：

桂枝 10g，白芍 15g，白术 15g，知母 10g，茯苓 15g，宽筋藤 15g，姜黄 10g，甘草6g。

若患者舌质红，口干者，改白芍为赤芍，加竹茹、石斛；若患者怕冷，天气变化时关节不适，加制川乌、制附子。

瘀血阻络

患者主要表现为关节疼痛日久不愈，反复发作，呈刺痛，局部皮肤色暗，舌质淡黯，局部瘀斑，脉弦或弦涩。主要辨证为瘀血阻络，治疗以活血化瘀为主，予《金匮》桂枝茯苓丸加减，方药如下：

桂枝 10g，茯苓 15g，桃仁 12g，红花 10g，牡丹皮 10g，当归 10g，白芍 10g，甘草6g。

若肿痛四肢游走不定，可加独活、桑枝、牛膝；关节活动障碍，可加伸筋草、络石藤、全蝎；关节肌肉酸楚，可加丝瓜络。

PART 03

重视培养健康的生活习惯

林教授同样十分注重生活习惯的调护。现代医学已明确此为嘌呤代谢失常之疾病，林教授在治疗该病时非常注重痛风患者的生活调护，建议患者养成健康的生活习惯，他认为药物治疗只能解除一时之苦，为治标之举，要预防痛风性关节炎的急性发作，减少发作次数，甚至不发生，与患者的生活习惯有很大关系。因此，对每一位痛风患者为预防发作林教授常交代患者在生活中做到以下几点：

（1）严格戒酒，尤其是啤酒；

（2）避免过度劳累；

（3）少食甚至不吃含嘌呤高的食物如虾、蟹等海鲜，动物内脏，菠菜、豆类等食物；

（4）大量饮水促进尿酸排泄；

（5）肥胖者应积极减肥，减轻体重。

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