严格掌握抗菌药物使用指征
临床上出现无指征，指征不明确时，你是怎么做的？
作者：糖醋排骨
来源：医学界临床药学频道
《抗菌药物临床应用指导原则》把抗菌药物的治疗性应用指征放在了基本原则的第一条。原文是这样阐述的：“诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物——根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。”
可见治疗性使用抗菌药物有大前提：必须为相应微生物所致的感染。但临床上往往对该原则认识不足，将诊断简单描述为感染，甚至与一些非细菌性感染所致的疾病混淆，习惯性地使用抗菌药物进行诊治，出现了无指征，指征不明等现象，造成了滥用抗生素的后果。下面简单举三个例子：
一、诊断为腹痛，使用抗菌药物
腹痛的诊断较为复杂，原因除了腹部病变，包括炎症、梗阻、肿瘤、血管病变等；还有可能是腹外临近脏器以及神经源性的一些疾病，当然也不排除细菌感染可能。
需要根据患者的既往病史、体格检查、辅助检查以及动态观察仔细鉴别。如果怀疑为细菌感染则使用抗菌药物并无不妥（需注意诊断的细化）；但笔者审核处方时发现诊断为腹痛的处方几乎无一例外地使用两联（甚至三联）抗菌药物，另外还包括一些解痉、抑酸、维生素、活菌制剂等，用药有大包围的嫌疑。
因此建议临床遇到腹痛的患者，应理清诊断思路，减少不必要的合并用药，使抗菌药物的使用更有针对性。
二、诊断为哮喘，使用抗菌药物
哮喘的常规药物治疗中并不包含抗菌药物，必须强调正确认识哮喘发病的病因。
笔者个人观点是：除非有浓痰等临床表现可经验性使用，或有痰培养证实合并有某种细菌感染时，可参照药敏结果选用有效抗菌药物（有时鉴别诊断较为困难，特别是对于中老年患者，要将慢阻肺和哮喘区分存在难度）。
另外注意，抗菌药物本身和一些哮喘用药存在配伍禁忌，如部分喹诺酮类可与细胞色素酶竞争性抑制茶碱类药物在肝内代谢，使茶碱的血药浓度升高，出现不良反应症状；
另外一些抗菌药物如青霉素类、喹诺酮类、磺胺类也会引起药源性咳嗽，给诊断和治疗带来困扰，因此使用抗菌药物应特别慎重。
三、诊断为痛风，使用抗菌药物
痛风及痛风性关节炎是由于体内嘌呤代谢紊乱形成尿酸盐结晶，尿酸盐结晶能破坏白细胞，释放出组胺、缓激肽等炎性物质，导致炎症发生，受累关节出现红、肿、热、痛及功能障碍，病情严重者还可出现发热和白细胞升高，但属非感染性非特异性的炎症反应，常规使用抗菌药物属于滥用。
而且一些抗菌药物的代谢途径本身经肾脏清除，而尿酸也经肾脏排泄，两者联用产生竞争，造成尿酸排泄减少，血中尿酸浓度反而升高。
总结：以上仅是笔者日常工作中发现的其中几例，另外比如上呼吸道感染、带状疱疹、静脉炎等也有类似随意使用抗生素的现象，希望药师在平时的处方审核中给予密切关注，和医师进行沟通，避免抗菌药物的滥用，减少资源浪费，促进合理用药。
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