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“坏胆固醇”降到多少才安全？指南有更新，控制更严格

花匠小妙招
2026-01-02 03:04

2025年，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）联合发布了《2025年ESC/EAS血脂异常管理指南重点更新》。这看似“小修小补”，实则让我们离真理又近了一步。

正如复旦大学附属华山医院心内科主任医师高秀芳所说：“不断面世的新型药物和累积的研究数据，使指南得以在更精细、更有据可依的维度上不断调整血脂管理框架；不断更新进步的指南又能为循证落地临床实践，为科学诊疗提供了重要指引。”

更新一：

LDL-C标准继续下调

重点解读：LDL-C控制目标更严格，心血管风险更受控

LDL-C是动脉粥样硬化的重要致病因子，“坏胆固醇”的名字已声名远扬，它对血脂升高，引起心肌梗死和脑卒中等不良结局的风险众所周知。此次指南更新LDL-C的“及格线”再次整体下移，并给出五档递进目标：

低危人群不超过3.0mmol/L，

中危不超过2.6mmol/L，

高危不超过1.8mmol/L，

极高危不超过1.4mmol/L，

极端风险者则需降至1.0 mmol/L，且必须在原有基线上至少削减一半。

看似“内卷”的数字背后，是循证医学对“风险－获益”的精细核算：基线心血管风险越高，每多“刷掉”1.0mmol/L的脂质残垢，心脑血管危险事件的发生率就会下降越多，药物花费与潜在不良反应被更大程度地抵消，获益明显。

“这也是为什么我们在建议患者用药或调整用药时，必须详细地询问病史，为患者分层。”高主任解释，临床医生通过病史，如“三高”的控制、影像、既往事件等多要素完成个人“危险画像”，精准分层，匹配LDL-C目标值。换句话说，也许你的邻居把LDL-C控制在3.0mmol/L就合格了，但“三高并行”、有家族遗传史，还有颈动脉斑块的你被判定为血脂高危患者，你的努力目标就要远远低于3.0mmol/L，每个人的“及格线”只存在于自己的心血管档案里。

更新二：

LDL-C越降越低也划算，总体安全

重点解读：更严格的调脂目标，背后是对调脂获益与风险的权衡

LDL-C的降低不仅仅是数值的降低，更是为了远期的良好结局，转化为可衡量的心脏保护。现有的数据和临床案例证明：LDL-C即使低至0.5mmol/L仍未见严重不良事件，降低心肌梗死、脑卒中死亡率的获益要远大于潜在风险。因此新指南把“1.0mmol/L”写进极端风险目标。

值得注意的是，“越低越好”是指在未干预情况下的；一旦借助药物，就必须在获益、经济支出与未知风险之间求得平衡。风险越大的患者从降脂中获得的益处越大，能够平衡的风险就越大，也就值得用更强的降脂手段去实现更严格的控制目标。因此要在指南指导下进行分层血脂管理，不必担忧LDL-C“低过头”。

很多患者对用药讳莫如深，害怕一旦用药就需要终身服药。高秀芳医生指出，如果能够完全纠正血脂代谢紊乱，就有停药的机会，但由于大部分血脂紊乱的病因无法根除，才需要长期药物控制，但这种终身服药并非是由于药物依赖导致的。

更新三：

联合用药，别让他汀“独舞”

重点解读：联合用药可起到机制互补、协同降脂的作用

新版指南系统梳理了多种联合用药策略，并提供了具体的降脂效果数据。例如，高强度他汀单药可实现50%的LDL-C降幅；联合依折麦布、柠檬酸裂解酶抑制剂，再加上前蛋白转化酶9（PCSK9）抑制剂使用时，降胆固醇幅度可提升至近86%。当患者不能耐受大剂量他汀或距目标相差甚远时，应该启动联合用药，而非“死磕”他汀加量。“他汀剂量翻倍，并不能带来翻倍的疗效，但副作用却显著增加。”

联合用药还存在机制互补的作用，他汀类药物通过抑制胆固醇合成酶，降低肝细胞内胆固醇浓度，从而代偿性上调PCSK9表达，增强LDL受体降解，部分抵消其降脂效果。此时联合PCSK9抑制剂，可阻断PCSK9与LDL受体结合，保护受体不被降解，显著增强LDL清除效率，实现机制互补，协同降脂。另一种服用他汀的“代偿性”对抗是胆固醇吸收会增加，因此他汀联合胆固醇吸收抑制剂，就能事半功倍。

更新四：

首次建议成人至少测1次脂蛋白（a）

重点解读：关注脂蛋白（a），警惕血脂“警报”

脂蛋白（a），即Lp（a），被认为是动脉粥样硬化血栓事件的独立危险因素。目前的认识是脂蛋白（a）的水平由“出厂设置”，即遗传因素决定。在没有干预的情况下，一次检测终身定性。饮食、运动、他汀等常规手段对脂蛋白（a）的水平几乎爱莫能助。

目前，针对脂蛋白（a）的靶向药已经完成Ⅲ期试验，临床运用指日可待。测定Lp（a），提前知道自己的“隐藏风险”，一旦药物获批可第一时间干预。

拓展阅读：

改善生活方式有用吗

“体检季”下，一些年轻人发现自己的血脂水平往上“爬”了那么一点点。基于对年龄的自信和这“一点点”的不足为意，大部分人想先通过改变生活方式再谈用药问题。高秀芳建议，正确的做法还是根据“危险画像”，让医生定出自己的LDL-C“及格线”。如果本就是高危患者，就不能再抱着等等看的幻想，尽早通过药物甚至联合用药降低LDL-C，才能避免进展到心血管疾病。

“管住嘴、迈开腿”或许更适合普通低危患者，然而生活方式也只是“长期维稳”，不是“临时抱佛脚”，它的最大价值是帮助患者把药越吃越少，至于能否完全替代药物，就要看你的“血脂试卷”能否持续达到“及格线”了。无论如何，不要把药物当做“洪水猛兽”。