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合并肝肾功能不全、糖尿病……不同患者他汀怎么选？

花匠小妙招
2026-02-21 22:04

*仅供医学专业人士阅读参考

7问7答帮你理清

撰文｜师春焕

患者合并糖尿病应该选择哪种他汀？

优选匹伐他汀。

欧洲多国药品说明书标注了匹伐他汀不增加新发糖尿病风险。REAL-CAD研究显示，4mg匹伐他汀未增加患者新发糖尿病风险，且长期使用对血糖无显著不利影响[1]。《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》[2]指出，匹伐他汀在临床研究中对糖代谢呈现中性作用，适合糖尿病患者使用，进一步验证了其在糖尿病患者中的安全性。

相较之下，其他他汀类药物可能会增加糖尿病风险。然而，他汀类药物对心血管疾病的显著益处远超其潜在糖尿病风险，故糖尿病患者如有治疗适应证，应遵医嘱坚持服药。

哪种他汀降脂强度高，可以快速降胆固醇？

对于需要快速降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的患者，可以优选高强度他汀类药物——阿托伐他汀（40~80mg）或瑞舒伐他汀（20mg），每日剂量可降低LDL-C＞50%。需要特别注意的是阿托伐他汀80mg，国人的使用经验不足，请谨慎使用[1]。

表1 他汀类药物降胆固醇强度[1]

哪种他汀可以在白天服用？

他汀类药物通常建议在晚上服用，以更好地匹配胆固醇夜间合成的生理特点。然而，考虑到患者的依从性，若患者难以记住夜间服药，可以选择长效他汀类药物在白天服用。

阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是两种常见的长效他汀，它们的半衰期较长，能够在体内维持较稳定的血药浓度，因此可以在一天中的任何时间服用。同样，氟伐他汀钠缓释片也因其药效持久而适合在固定时间（无论是白天还是晚上）服用。

重要的是，无论选择何时服药，都应保持每天固定的时间点，以确保治疗效果的稳定性。

患者合并肾功能不全选择哪种他汀？

肾功能异常患者，首选阿托伐他汀。该药及其代谢产物主要经肝脏或胆汁清除，肾功能不全的人对阿托伐他汀的排泄影响不大，服药无需调整剂量[3]。肾功能异常者使用他汀类药物时，应权衡利弊、适当减少剂量。严重肾功能不全者，禁服氟伐他汀。

患者合并肝功能不全选择哪种他汀？

普伐他汀是一个相对安全的选择，其经肝代谢较少，并且可通过肾脏排泄，对肝脏的负担较小。除普伐他汀外，其余他汀类药物均从肝脏代谢。因此，肝功能轻度异常者，可优选普伐他汀。

需要注意的是，活动性肝病、失代偿性肝硬化及急性肝衰竭、不明原因转氨酶持续升高（≥3倍正常值上限）时应禁用他汀类药物。

不同他汀的肌肉毒性有何不同？

他汀种类和剂量，以及患者的基因、体质量指数、性别、年龄等均会影响他汀相关的肌肉症状。不同他汀的严重肌肉不良事件发生率存在差别，但总体发生率低。

不同种类他汀的药动学性质不同，其中洛伐他汀和辛伐他汀的生物利用度最低（<5%），而匹伐他汀最高（约50%），一般来说，生物利用度低的他汀更容易与其他药物发生药物相互作用[4]。亲水性他汀类药物不太容易进入肌细胞，因此，导致肌病的风险较低。而亲脂性他汀，如辛伐他汀和阿托伐他汀发生肌病的概率最高。具有高生物利用度的亲脂性他汀西立伐他汀因导致横纹肌溶解症的年发生率较高，已经被强制退出市场[5]。

多种药物联用时，应选哪种他汀？

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参考文献：

[1] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会, 李建军, 赵水平,等. 中国血脂管理指南(2023年)[J]. 中国循环杂志, 2023, 38(3):35.

[2]中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)[J].中华内分泌代谢杂志,2017,33(11):925-936.

[3]动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识[J]. 临床药物治疗杂志, 2023年2月第21卷第2期

[4]Wiggins B S, Saseen J J, Page R L, et al. Recommendations formanagement of clinically significant drug-drug interactions withstatins and select agents used in patients with cardiovasculardisease: a scientific statement from the american heart association[J/OL]. Circulation, 2016, 134(21): e468-e495[2019-09-30].

[5]张永锋,段瑞生.他汀类药物相关肌肉症状的研究进展[J].国际免疫学杂志, 2021, 44(4):8.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4394.2021.04.015.

责任编辑：银子

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