洋地黄类药物
概述
定义
洋地黄类药物是指从毛花洋地黄和紫花洋地黄等植物中提取的具有强心作用的苷类药物，包括地高辛、洋地黄毒苷、去乙酰毛黄苷等，临床广泛应用于治疗心力衰竭和房颤等疾病[1-3]。
分类
不同的洋地黄类药物因化学结构上的不同，造成其在使用方法、作用强弱、起效时间、持续时间和代谢中有所差异，我国目前应用较多的是地高辛和去乙酰毛花苷。
地高辛：起效、维持时间都中等，口服后1～2小时起效，作用持续3～6天后消失。
去乙酰毛花苷：起效快、维持时间较短，静脉注射后10～30分钟起效，作用持续3～6天后消失[4]。
适用情况
洋地黄类药物可改善心衰患者的症状，降低慢性心力衰竭患者的住院风险，可用于控制房颤患者的心室率，急性心衰合并快速房颤时可首选静脉洋地黄类药物控制心室率。
用于心衰时
心室扩大、纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的收缩功能障碍的心衰：无论是缺血性或非缺血性心脏病，包括窦性心律的心衰均为洋地黄类药物的适应证，尤其对心衰合并快速心房扑动和颤动更适宜。
病窦综合征合并室上性心动过速：不宜使用胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等其他转复药物，选用对窦房结无明显抑制作用的洋地黄较为适宜，并应使用快速制剂，如毒毛花苷K，去乙酰毛花苷C等。
急性心衰合并房颤（心室率>110次/min）：可首选静脉洋地黄类药物控制心室率。
慢性射血分数减少的心力衰竭患者（LVEF≤45%）：应用了利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗药(ARB)/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状者可使用地高辛。
NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ级的心衰合并房颤：若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时，可考虑应用地高辛控制心室率。
NYHA心功能Ⅳ级的心衰患者合并房颤：可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率。
心衰症状严重的射血分数减少的心力衰竭：可考虑使用地高辛降低心衰住院风险。
用于房颤时
地高辛可用于房颤患者的心室率控制。
房颤伴快速心室率合并心衰者(LVEF<40%)，适宜用洋地黄控制心室率，可选用静脉用洋地黄类药物[2,5]。
药理作用
洋地黄类药物的药理作用包括正性肌力、影响心脏电生理、调节神经内分泌系统等，具体如下。
正性肌力作用
洋地黄类药物可使细胞内Na+浓度升高，进而促进Na+与Ca2+交换，增加心肌细胞内Ca2+浓度，增强心肌收缩力，提高心输出量，但并不增加心肌耗氧量。
影响心脏电生理
洋地黄类药物可提高迷走神经兴奋性和颈动脉窦、主动脉弓及心内压力感受器的敏感性，降低窦房结自律性、减慢房室结传导速度，故能减慢心率，有负性频率作用。
调节神经内分泌系统
治疗浓度的洋地黄类药物可抑制交感神经活性，增强迷走神经活性。同时洋地黄类药物可抑制肾脏的Na+-K+-ATP酶，减少肾素分泌。
目前认为除正性肌力作用外，洋地黄类药物还过抑制神经-内分泌系统过度激活，从而发挥治疗心衰的作用[2]。
用药禁忌
禁用情况
任何洋地黄类制剂中毒者禁用。
病态窦房结综合征（安装起搏器者除外）者禁用。
二度及以上房室传导阻滞（安装起搏器者除外）者禁用。
心率<50次/分钟者禁用。
预激综合征患者禁用。
肥厚型梗阻性心肌病患者禁用。
室性心动过速或心室颤动（室颤）患者禁用。
心肌梗死急性期（<24 小时），尤其是有进行性心肌缺血者禁用。
窦性心律的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄患者禁用。
高钙血症、高钾血症患者禁用。
甲状腺功能亢进患者禁用[2]。
慎用情况
心肌炎患者慎用。
低氧血症患者慎用。
低钾血症患者慎用。
低镁血症患者慎用。
心肌淀粉样变患者慎用。
肾功能衰竭患者慎用[2]。
特殊人群用药
特殊人群包括孕妇、哺乳期女性、老人、儿童、肝肾功能不全者，这类人群使用洋地黄类药物既要遵循指南，又要个体化用药，同时需密切监测，具体用药情况如下。
孕妇
洋地黄类药物，如地高辛，美国食品药品监督管理局（FDA）妊娠分级为C级，即尚无孕妇使用本品的研究，只有在确需使用时，由医生充分衡量利弊后才可谨慎使用。
哺乳期女性
地高辛可通过乳汁分泌，哺乳期妇女应用须权衡利弊，且在静脉应用洋地黄类药物2小时内避免哺乳。
老年人
老年患者用药前应全面评估，去除可纠正的危险因素，小剂量（0.125 mg每日1次或隔日1次）使用，用药过程中需密切监测。
儿童
小儿心力衰竭应用洋地黄类药物时多选用口服地高辛，目前不再强调“洋地黄化”或“饱和量”，慢性充血性心力衰竭患儿采用地高辛口服维持量疗法，即每日给予维持量，分两次口服，共7天（5个半衰期），即可达到最好疗效，而毒性反应较少。
急性心力衰竭患儿多选用毛花苷丙（西地兰）或毒毛花苷K静脉注射。
肝肾功能不全患者
肾功能不全患者发生洋地黄中毒的风险增加，宜酌情减量或选用主要经肝代谢的洋地黄毒苷，并密切监测血药浓度。
肝功能异常患者，如需应用洋地黄类药物，应避免使用洋地黄毒苷，因其脂溶性高，大多经肝代谢，可选用地高辛，同时也应注意监测肝功能和血药浓度[2,6]。
不良反应
常见不良反应的表现
消化道症状
包括厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，常为中毒先兆，易被忽视，需与右心衰竭加重鉴别。
视觉异常
包括视物模糊、黄视、绿视等，视觉异常为中毒先兆，发现后需及时停药。
心脏异常
可导致各种心律失常，是洋地黄类药物中毒所致的最危险的毒性反应。心衰一度好转后突然或缓慢加重应警惕洋地黄类药物中毒。
神经系统症状
包括头痛、头晕、失眠、昏睡、谵妄等[2]。
注意事项
不良相互作用
洋地黄类药物可与奎尼丁、拟肾上腺素等多种药物发生相互作用，如果您正在使用其他药物，用药前请咨询医生，并将您所有已确诊的疾病及正在接受的治疗方案告知医生。
奎尼丁能使地高辛的血药浓度增加，两药合用时应减少地高辛用量，否则易发生中毒，尤其是心脏毒性。其他抗心律失常药，如胺碘酮、钙通道阻滞药、普罗帕酮等也能提高地高辛的血药浓度。
地高辛与维拉帕米合用时，可使地高辛的血药浓度升高，引起缓慢型心律失常，因为维拉帕米能抑制地高辛经肾小管分泌，减少消除，故二药合用时宜减少地高辛用量的50%。
苯妥英钠因能增加地高辛的清除而降低地高辛的血药浓度。
拟肾上腺素药：如去甲肾上腺素、肾上腺素等，与地高辛合用会导致患者的心脏对地高辛的敏感性增加，严重时可出现心律失常。
洋地黄类药物与排钾利尿剂、糖皮质激素等合用，可引起低钾血症、低镁血症，增加心律失常风险。
洋地黄类药物与拟交感神经药物等合用，可增加交感活性，增加心律失常风险。
非甾体类抗炎药可影响肾功能，与地高辛联用，可增加地高辛的血药浓度[2]。
药物使用中的注意事项
常规注意事项
使用洋地黄类药物时，务必遵医嘱按量、按疗程用药，不能擅自改变药量及使用疗程，否则可能会增加不良反应的发生率。
为降低使用洋地黄类药物治疗过程中不良反应的发生率，患者在用药期间需要注意每天监测血压和心率，定期前往医院复查钾、钙、镁等电解质及心电图以及肾功能、心脏功能等，必要时需要进行药物浓度的检测。
中毒反应
洋地黄类药物的治疗用量和中毒量接近，使用时应密切观察。
恶心、呕吐、持续腹泻、意识模糊、虚弱或视觉障碍（包括视力模糊、黄绿色障碍、光晕效应），可能是洋地黄类药物中毒的表现，应立即停用洋地黄类药物，同时停用可引起低钾血症的药物，并马上就医，由医生进行救治，包括心脏起搏和免疫治疗等。
在婴儿和儿科患者中，洋地黄类药物剂量过高的症状可能难以识别。婴儿体重减轻、发育迟缓、腹痛和行为障碍等症状可能是洋地黄中毒的症状，如果出现上述症状，需立即停药并送往医院治疗[1-3,7-9]。
其他
洋地黄类药物治疗量和中毒量之间相差很小，每个患者对其耐受性和消除速度又有很大差异，需根据病情、制剂、疗效及其他因素来摸索不同患者的最佳剂量。
用药期间如果出现低钾血症和低镁血症应进行纠正，应予口服或静脉补钾，将血钾补充至4.5~5.0 mmol/L。但存在高钾血症、窦房阻滞、窦性停搏及高度房室传导阻滞者禁止补钾。
应用洋地黄类药物出现室性心律失常可选用利多卡因。出现缓慢性心律失常，无症状者可密切观察，有症状者可给予阿托品、异丙肾上腺素，伴血流动力学障碍时可植入临时起搏器。
对于严重洋地黄类药物中毒的患者，如威胁生命的心律失常、心脏骤停、高钾血症、器官功能异常和地高辛血药浓度极高时，建议使用地高辛特异性抗体[2]。
参考文献
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最新修订时间：
2023.03.29 11:28
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毛地黄（洋地黄）的图片资料
马钱子类药物中毒的表现是A.头晕头痛 B.烦躁不安 C.肌肉紧张 D.吞咽困难 E.惊厥痉挛
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地高辛的故事：威日林医生与毛花洋地黄花
科学网—[转载]陈鲁原：医药史话：洋地黄(地高辛)简史
洋地黄
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