「杂志俱乐部」过敏反应应急管理临床实践指南（浙大一院疼痛科| 郭楠楠）
2022年第20期
过敏反应应急管理
临床实践指南（2020）
本期文献：
[1] A Clinical Practice Guideline for the Emergency Management of Anaphylaxis (2020).
（作者：Li X, Ma Q, Yin J, et al.期刊：Front Pharmacol. 2022 Mar 28;13:845689）
[2]《严重过敏反应急救指南》推荐意见
（作者：李晓桐等.期刊：药物不良反应杂志, 2019, 21(2):7）
汇报人：浙大一院 郭楠楠
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背景介绍
严重过敏反应是指机体在接触过敏原后突发的、严重的、可危及生命的全身性过敏反应。
终生患病率约为 0.05-5.1% 。从 21 世纪初开始，发病率呈上升趋势。
在美国和欧洲，过敏反应的发病率分别为 49.8/100,000 人/年，1.5-7.9/100,000 人/年;
体征和症状通常出现在粘膜、呼吸系统、心血管系统、神经系统和胃肠道系统中 。
过敏反应最常见的诱因是食物、昆虫毒液和药物。
诊断不足和治疗不足仍然是国际公共卫生问题；重要的是要解决过敏反应的应急管理。提高各级医疗机构过敏反应应急管理能力，需要高质量、全面的循证指南。
与8个医疗机构有联系的中华人民共和国国家卫生健康委员会国家医疗服务管理中心（NCMSA）开始编写该实践指南。本指南是根据世界卫生组织 (WHO) 指南制定手册的标准 [( World Health Organization, 2014 )] 制定的，并使用了建议评估、制定和评价分级 (GRADE) 系统。根据之前的出版物和来自 15 个领域的专家的经验，本指南选择并回答了对多学科医疗保健提供者至关重要的关键问题。遵守该指南应改善中国医疗机构对过敏反应患者的护理。该指南也可能对全球机构有益。
目的
本指南的目的是为各类医疗机构的医疗保健提供者提供分级建议。本指南旨在通过对紧急治疗后的诊断、准备、治疗和管理提出建议，帮助提供者以科学的方式有效管理所有年龄段患者的过敏反应。预计该指南将有助于拯救世界各地更多受到过敏反应威胁的生命。经历过过敏反应的患者及其护理人员也可能会通过本指南增加了解。
方法
本指南是根据美国医学研究所 [( Graham et al., 2011 )] 和世界卫生组织指南制定手册 [( World Health Organization, 2014 )] 制定的指南制定流程制定的。它遵循《研究和评估指南评估》(AGREE II) [( Brouwers et al., 2010 )] 和医疗保健实践指南报告项目 [( Chen et al., 2017 )] 中发布的标准，以确保质量。图 1总结了指南制定过程。
图 1 指南制定过程
a 指导小组
b 整个工作组
c指南制定工作组
d 外部审查小组
结果
本指南解决了与过敏反应紧急治疗后的诊断、准备、治疗和管理有关的 25 个临床问题。
在评估这些建议的调查中，30 名接受调查的医生中有超过 90% 的人认为这些建议是准确、明确且可行的。
表2总结了诊断和紧急治疗的建议，并简要组织为流程图（图2）。
问题1、过敏反应的临床诊断标准是什么？
问题 2. 过敏反应如何分类或分级？
表2|紧急治疗建议摘要。
表5|皮质类固醇注射的剂量和用法
表6：潜在过敏反应预防性用药摘要及其关注事项
结论
知识空白
对过敏反应的应急处理进行研究具有挑战性，因为它难以预测和诊断，并且一旦发生，起病和进展迅速。因此，证据中存在许多知识空白。在现代技术和通信时代，现实世界的证据正在大大扩展。进行多中心试验以生成管理过敏反应的证据变得越来越容易。从本指南的角度来看，有几个差距，我们希望能引起未来研究的注意：
1) 敏感性和特异性高、临床工作者易于实施的过敏反应诊断标准。
2) IM 肾上腺素和监测IV 输注肾上腺素的安全性和有效性比较。
3) 使用雾化的肾上腺素来减少上气道的水肿和阻塞。
4）吸入β-2激动剂治疗下气道水肿、支气管痉挛、喘鸣和喘鸣的疗效。
5) 使用糖皮质激素和 H1a 可改善过敏反应患者的次要结局。
有一项 RCT 旨在验证糖皮质激素预防双相过敏反应的功效；它计划招募 210 名参与者，并且已经招募了 2 年（AL-ANSARIK，2018 年）。我们呼吁开展更多的中心间和国际合作，以快速有效地生成证据。
优势
该指南是第一个使用 GRADE 框架为过敏反应的综合应急管理提供证据和建议的指南。此外，从事不同医学专业的医疗保健提供者提出了候选问题，多学科小组对关键问题进行了投票，我们结合了来自 15 个领域的专业人士的证据和经验来制定建议。这些过程确保了该指南能够满足各科室医务人员的迫切需求。
局限性
该指南的大部分证据质量低或极低。因此，我们做出了以下努力：（1）我们结合了原始证据、来自世界各地的专家通过其他指南的经验以及中国医疗保健专业人员的经验；(2) 我们使用 Delphi 方法，在几乎没有或没有具体证据且专家意见很重要的情况下，通过匿名投票和反馈帮助达成共识。
对于过敏反应的紧急处理，我们得出结论：
• 应采用NIAID/FAAN 诊断标准和四级分级系统进行诊断。
• 肾上腺素的及时和适当给药至关重要。
• 糖皮质激素和H1a 在治疗和预防过敏反应方面都需要强有力的证据。
我们呼吁国际合作为管理过敏反应提供更强有力的证据。
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