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免疫治疗时代，如何战胜肺癌

花匠小妙招
2024-10-31 13:44

“肺癌”，一个让人并不陌生的词语，如同一片阴云，笼罩在患者头顶的天空上。仿佛一场酝酿好的狂风暴雨，让患者和家属焦虑和无措。然而，作为一名专业的临床医生，我想请你停下脚步，站在时代医学的脉搏上，为自己寻找那一扇光明之窗。

作为患者，有时候因为体检或检查的时候，会收到许多不同的诊断结果，他们差异很大，有的会让你尽快手术治疗，有的会让你继续随访，总是让人不知所措。其实因经验、治疗思路的不同，有所判断差异很正常，但对于我们来说，需要保持一颗冷静的心。

好像今天这位来自湖北的网友，50多岁，长期抽烟，最近因为咳嗽，吃了药不见好转，去当地医院检查发现肺上长了一个巨大包块（3.7cm*7.0cm），非常焦虑和恐慌，在网上多家咨询，慢慢有了头绪，听医生话的做了纤支镜活检病理，最终明确诊断为肺鳞癌。

自从得知确诊肺癌后，他整日里睡不着觉，甚至对生活失去了信心，最终在家人朋友的安慰和鼓励下去医院继续治疗。去多家医院咨询后有的说直接手术，有的说新辅助治疗，有的说消融手术，对此他犹豫不决，不知所措。最后在网上咨询。

接下来该如何治疗呢。根据目前的肺癌综合治疗研究进展，我给出了一个规范的治疗方案。

来看一下和患者的对话：

以下是患者的检查结果：

胸部CT

PET-CT

活检病理结果

PD-L1免疫组化

最终制定的治疗策略是：新辅助化疗联合免疫+手术+辅助免疫治疗/化疗。

那么有些人会问了，为什么能不直接做手术呢，反而还要做化疗、免疫治疗，增加患者痛苦和经济压力，会不会拖延病情，延误手术时机呢？

是的，作为普通人，这些担忧都是正常的，所以会到处咨询。而作为专业的胸外科医生，我们是根据循证医学证据来为病人制定合理有效的治疗方案。

目前，外科手术是早期肺癌最常见的治疗手段，分期越早，预后越好，在临床上评价肺癌生存期常用的就是5年生存率，肺癌的5年生存率为41%（ⅢA期）～92%（ⅠA1期。影响肺癌术后生存最关键的因素就是术后的复发和转移。肺癌术后转移最常见的器官就是脑、骨。肺癌复发转移后即使进行治疗，一般效果不佳，生活质量也不好。所以为进一步降低术后复发及死亡风险，许多临床试验试图通过增加辅助或新辅助治疗的方法改善早期肺癌患者预后。但传统化疗方案辅助和新辅助治疗非小细胞肺癌获益有限，5年生存率率仅分别提高5.4%和5.0%。

这个病人肺上的肿瘤直径近7.0cm，按照第九版肺癌分期，确诊肺癌时已经是中晚期了。如果直接手术，因为肿瘤太大，微创手术不一定能成功，可能要中转开胸，可能术中对于肿瘤细胞的挤压加速术后转移，以及能完整切除的可能性也比较小，导致预后差。所以新辅助治疗是一个不错的选择，通过新辅助治疗可以尽早根除肺癌微转移病灶，缩小肿瘤，降低肿瘤分期，争取更多的手术治疗机会，以减少了疾病复发率,提高整体治愈率。

目前新辅助治疗有几种模式：化疗+免疫、单化疗、单免疫、单靶向、靶向+化疗。那有人会问了，怎么去选择新辅助治疗模式呢？哪种是最适合自己的呢?

别着急，那首先呢，我们在治疗前要对肺癌组织或血液进行基因检测，明确有无敏感型基因突变，比如：EGFR、ALK、ROS1、MET等基因突变。如有以上基因突变，我们可以试着选择单靶向治疗，或者靶向联合化疗。那么如果没有以上的基因突变，就可以考虑新辅助化疗联合免疫治疗。特别是免疫治疗时代来临后，免疫抑制剂（常用的PD1/PDL1）在治疗晚期肺癌中的优异表现为早期肺癌治疗提供了新方向，将免疫治疗防线前移为更多的早期肺癌患者从中取得相似的生存益处。近年来PD-(L)1抑制剂迅速发展，2021年至今，阿替利珠单抗辅助治疗（Impower010）、纳武利尤单抗+化疗新辅助治疗（Checkmate-816）、帕博利珠单抗辅助治疗（KeyNote-091）相继获批。围术期免疫治疗NSCLC的III期临床试验（AEGEAN and Neotorch），以及KeyNote-671的中期分析也证实了新辅助化疗+免疫能显著延长患者生存期，降低患者死亡风险。

因此，面对肺癌，我们要思考的是如何结合患者的病情为他们制定最佳治疗方案，就像今天这位线上咨询的患者，虽相隔千里素未谋面，但我依然会给出对他最真诚的建议。

免疫时代已经来临，只要我们能帮患者制定科学合理的治疗策略，“肺癌”这朵阴云也会被阳光冲破，再逢人间四月天。