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痰培养检出“念珠菌”，抗真菌药用不用？怎么用？

花匠小妙招
2024-11-03 11:31

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念珠菌为条件致病真菌，芽状酵母菌，在自然界中广泛存在，可以说是无所不在，是人类的正常菌群。临床上以白色念珠菌最为常见，人传人罕见。

有网友问：肺炎患者痰培养检出念珠菌，应如何解读与治疗？

答：念珠菌肺炎非常罕见[1]，应结合临床判断，不能「见风就是雨，见什么打什么」，当临床接到微生物报告后，首先要结合临床判断培养结果的可靠性，不能图快图简单而不经大脑思考。呼吸道标本检出念珠菌大部分情况下属于定植，无需特殊治疗，应避免过度治疗。

指南怎么说？

1. 2016 年中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 [2]：

对 CAP 的初始经验性抗感染没有提及抗真菌方案，针对真菌中的曲霉、毛霉及耶氏肺孢子菌肺炎分别推荐了抗真菌治疗方案，并未提及念珠菌肺炎的推荐治疗方案。

2. 2018 年中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南[3]：

我国医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的常见分离菌（表 1～2）中并无真菌。

表 1 我国 HAP 患者常见细菌的分离率（%）

表 2 我国 VAP 患者常见细菌的分离率（%）

本指南对 HAP/VAP 初始经验性抗感染治疗并未推荐常规抗真菌治疗。

以上 CAP、HAP/VAP 指南的适用范围是无免疫缺陷患者，那么对于免疫受损（immunocompromised）的成人患者，念珠菌肺炎常见吗？

3. 2020 共识声明：免疫受损患者成人 CAP 的初始治疗策略[4]：

共讨论了 21 个问题，免疫受损患者「呼吸道核心病原（Core Respiratory Pathogens）」（表 3）中没有真菌，而在呼吸道核心病原之外的其它病原中列出了一些真菌，包括耶氏肺孢子菌、曲霉、毛霉、组织胞浆菌、隐球菌等，但并无念珠菌（表 4）。

表 3 免疫受损 CAP 患者的呼吸道核心病原

表 4 免疫受损 CAP 患者的呼吸道核心病原之外的其它病原

4. 2016 年 IDSA 念珠菌病管理临床实践指南[5]：

问题 9：呼吸道标本分离到念珠菌属是否需要抗真菌治疗？

呼吸道分泌物有念珠菌生长通常提示定植，很少需要抗真菌治疗（强推荐，中等质量证据）

理由依据如下：

1.在 ICU、插管与气切患者中，呼吸道分离到念珠菌比较常见

2.念珠菌肺炎与脓肿非常罕见（very uncommon)

3.吸入口咽部分泌物后引起的原发性念珠菌肺炎或脓肿鲜有报道

4.念珠菌肺炎通常是免疫受损患者血播引起的，CT 表现为多发性肺结节

5.确诊需要组织病理学证据，多项前瞻性与回顾性研究发现：呼吸道分泌物，包括肺泡灌洗液（BALF）的预计价值较差

6.有研究发现气道念珠菌定植可进展为细菌定植与肺炎

7.念珠菌气道定植伴临床结局恶化及死亡率升高

5. 2020 年中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识[6]：

1.念珠菌是人体正常菌群，在健康人群痰液中有 20%～55% 的分离率，在机械通气患者下呼吸道分泌物中的分离率更高

2.下呼吸道标本直接镜检和分离培养出的念珠菌无法区分定植与感染，临床意义不大（低等级，强推荐）

3.在危重症患者中，念珠菌所致下呼吸道感染，尤其是念珠菌支气管炎并不少见（低等级，强推荐）

痰培养检出念珠菌是否需要治疗？

以上说明了念珠菌肺炎非常罕见，罕见不等于没有，那么临床上如有痰培养、BALF 回报念珠菌阳性，要不要抗真菌治疗呢？

念珠菌肺炎临床上较为少见，有两种形式：接种支气管内膜后引起的局灶性或弥漫性支气管肺炎；血源性播散后结节性、弥漫性病灶，早期阶段与心衰肺水肿或耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）很难鉴别[1]。

念珠菌肺炎主要是血行播散所致继发性肺炎。临床可表现为畏寒、发热等明显全身毒血症状，病理除肺炎改变和念珠菌菌丝有助于确诊外，常见血管侵犯[6]。

对于侵袭性念珠菌病的高危患者，原有肺部细菌感染经恰当抗菌药物治疗无效、下呼吸道标本多次念珠菌培养或直接镜检阳性，应考虑念珠菌气管-支气管炎或肺炎可能，可酌情考虑经验性抗念珠菌治疗（低等级，中等推荐）[6]。

支气管镜检查和气道分泌物或支气管肺泡灌洗液真菌 G 试验阳性，对其诊断有一定的参考价值，组织病理检查有助于确诊。

个案报道

2018 年有个案报道 59 岁男性有 COPD、糖尿病、溃疡性肠炎史，间断口服激素，因干咳、低热与进行性呼吸困难住院，入院 CT 示左下肺少许簇状小结节，伴轻微的支气管周围实变（图 1A）与纵膈淋巴结轻度肿大（图 1B）[7]。

图 1 患者入院时 CT

图片来源：参考文献 7

予左氧氟沙星 + 激素治疗，1 周后持续咳嗽、发热与呼吸困难加重，CT 示病灶进展，呈双侧间质性改变（图 2E）

气管镜 BALF 培养提示念珠菌。经气管镜肺活检（TBLB）病理：非坏死性肉芽肿。诊断考虑结节病，予口服激素治疗。

但 4 天后病情再次进展，呼吸困难进一步加重，发热、低氧、呼吸性酸中毒及肾功能恶化。CT 示两肺渗出增加（图 2F）

图 2 初治后症状加重 CT（E）；考虑结节病，激素治疗后病情进展 CT（F）

图源：参考文献 7

于是开胸肺活检，组织病理可见真菌伪菌丝与一些酵母菌（图 3）。

图 3 开胸肺活检病理

图源：参考文献 7

肺活检标本送国家新兴与动物源性感染性疾病中心（NCEZID），使用兔多克隆抗白色念珠菌抗体强阳性，PCR 也证实为白色念珠菌。

根据临床表现及影像学表现，以及 BALF 培养结果，组织病理提示真菌感染，后续有组织标本的白色念珠菌抗体与 PCR 阳性，证据链确凿，确诊为念珠菌肺炎。先后予静脉两性霉素 B 脂质体、米卡芬净与口服氟康唑治疗 9 个月，最终症状消失，复查胸部 CT 渗出全部消散。

总结

1.念珠菌肺炎非常罕见；

2.下呼吸道标本培养出的念珠菌无法区分定植与感染，临床意义不大，很少需要抗真菌治疗；

3.肺部细菌感染经恰当抗菌药物治疗无效、下呼吸道标本多次念珠菌培养阳性，应考虑念珠菌气管-支气管炎或肺炎可能，可酌情考虑经验性抗念珠菌治疗[6]；

4.轻症者根据药敏结果可选用氟康唑、伊曲康唑或伏立康唑治疗，重症者推荐棘白菌素类治疗[6]。

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排版：美超

题图：站酷海洛

参考文献

1. Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Ninth edition. Elsevier; 2020.

2. 中华医学会呼吸病学分会; 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版). 2016;39(4):253-279 AB. doi:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005

3. 中华医学会呼吸病学分会感染学组; 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 (2018 年版). @@. 2018;41(4):255-280 AB. doi:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.04.006.

4. Ramirez JA, Musher DM, Evans SE, et al. Treatment of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompromised Adults: A Consensus Statement Regarding Initial Strategies. Chest. 2020;158(5):1896-1911. doi:10.1016/j.chest.2020.05.598.

5. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2016;62(4):e1-50. doi:10.1093/cid/civ933.

6. 中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识组. 中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识 [J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2020,12(1):35-50. DOI:10.12037/YXQY.2020.01-06.

7. Dermawan JKT, Ghosh S, Keating MK, Gopalakrishna KV, Mukhopadhyay S. Candida pneumonia with severe clinical course, recovery with antifungal therapy and unusual pathologic findings: A case report. Medicine (Baltimore). 2018;97(2):e9650. doi:10.1097/MD.0000000000009650.