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跟IgA血管炎（过敏性紫癜）易混淆的皮肤小血管炎病变是怎样的疾病？

花匠小妙招
2024-11-06 09:58

血管炎是指血管壁存在炎症性白细胞并伴有管壁结构的反应性损伤。我们曾经对血管炎类疾病有多种多样的命名。这带来了概念上的混乱。为减少这种混乱，2012 年国际 Chapel Hill 共识会议（Chapel Hill Consensus Conference, CHCC）对大多数血管炎类疾病做了重新的命名与定义。原则上，命名和定义应根据疾病的病理生理学特征，而尽量不再用人名来做疾病命名。比如，用嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA）取代 Churg-Strauss 综合征；用肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis, GPA）取代 Wegener 肉芽肿；用 IgA 血管炎（IgA vasculitis, IgAV）取代 Henoch-Schönlein purpura, HSP。同时，对血管炎疾病分门别类时，首先基于疾病累及的血管的大小和部位做粗分类。在这个基础上，再基于病因学、病理生理基础做进一步的细分类。基于上述理由，我们用皮肤小血管炎（cutaneous small vessel vasculitis ，CSVV）取代了此前的过敏性血管炎（Hypersensitivity vasculitis）、药物性血管炎、白细胞破碎性血管炎（leukocytoclastic vasculitis, LCV）、皮肤白细胞破碎性血管炎、以及变应性血管炎。

分类学的依据

这里必须指出的是，皮肤小血管炎（cutaneous small vessel vasculitis ，CSVV) 跟皮肤的小血管炎（Small vessel vasculitis of the skin）还不是一回事。皮肤的小血管炎其实是一大类疾病的组合。它包括了：CSVVIgA 血管炎婴儿急性出血性水肿 (acute hemorrhagic edema of infancy, AHEI)持久性隆起性红斑 (erythema elevatum diutinum, EED)荨麻疹性血管炎（Urticarial vasculitis）血清病和血清病样反应如果把全身多器官受累为主，而皮肤的小血管也会被波及的疾病列入，那就还会有 ANCA 血管炎、混合性冷球蛋白血症等等。实际上，皮肤的小血管炎就是单纯的皮肤的小血管受累的血管炎疾病。而基于病因和病理生理学差异，我们再细分为 CSVV、IgA 血管炎等等。IgA 血管炎曾经叫 HSP，在国内曾经习惯翻译为过敏性紫癜。这其实是把 CSVV 跟 HSP 混为一体来讨论。IgA 血管炎的核心要素是在血管壁引发了「IgA 沉积相关的伴补体沉积和中性粒细胞募集」的免疫介导性血管炎。「IgA 沉积+补体+中性粒细胞募集」是其核心病理学表现。而其他的皮肤的小血管炎，比如 CSVV、EED 等等都看不到显著的 IgA 沉积。这些疾病是 IgG /IgM为主，可有少许 IgA。

皮肤小血管炎的诱因

皮肤小血管炎（CSVV）可能与多种因素有关，包括药物、感染、疫苗、全身性疾病或恶性肿瘤。约 1/3-1/2 的患者无明显诱因，我们将这类患者称为特发性 CSVV。曾经的术语——过敏性血管炎（Hypersensitivity vasculitis）是针对药物、感染诱发的 CSVV 的概括。既然提到过敏性血管炎这一术语，那就又要提到：血清病和血清病样反应（Serum sickness and serum sickness-like reactions）。这个疾病是最确凿最肯定的过敏性血管炎疾病。它很符合我们很多同行对「过敏性紫癜」的一切想象。比如，就病程来看，「血清病和血清病样反应」于首次暴露于致病因素后的 1-2 周开始出现。既往有致病药物暴露的患者，该病出现得更早（即在接受致病药物后 1-7 日内），并且疾病的发作更严重和更具「爆发性」。理论上，「血清病和血清病样反应」的机制可能为补体裂解产物 (即过敏毒素 C3a 和 C5a) 通过 IgG 免疫复合物激活肥大细胞或白细胞，或者通过 IgE 交联直接激活肥大细胞。“血清病和血清病样反应” 就是经典的过敏性疾病。它归入皮肤的小血管炎这一大类。这就带来一个问题，过敏性血管炎跟血清病和血清病样反应似乎重叠了。而且，过敏性血管炎的患者如做进一步调研，其是否真为过敏所致，还真不能那么确定。尽管在时间上的确存在先后关系。但这是通过「过敏反应」而关联起来的吗？我们可以说药物、感染等诱发，但不能确定是过敏反应。何况，还有特发性的 CSVV，即找不到明确诱因的 CSVV 呢？实际上，哪怕存在时间上的先后关系，医生在临床工作时也不能断言「先后关系」就等同于「诱因与后果」。真正确定诱因，你应该还要做一次「激发试验」。即，再接触可以再次诱导出疾病。很显然，考虑到风险，我们不太可能对可疑诱因去做「激发试验」。既然没有做激发试验，那对诱因的推导只能是推测，而不是确定。而信誓旦旦的告诫病人回避某些可疑物质，这似乎又有些过度。毕竟，很多物质是现实生活里是常碰得到的。如果总是去回避，这生活就很不方便。除非我们真做了激发试验而确定这种诱发关系。实际上，过敏性血管炎这个命名被抛弃，而选择 CSVV 的原因就在于此。我们虽然有些怀疑某些药物、感染、疫苗等诱发了 CSVV，但是我们其实缺乏很实锤的证据。再考虑到那些显然没有诱因的 1/3-1/2 的患者。相反，血清病和血清病样反应则是很肯定的过敏性疾病。

皮肤小血管炎的临床特征

主要临床表现为压之不褪色的可触性紫癜 (直径为 0.3-1 cm) 和/或瘀点 (直径小于 3 mm 的紫癜性皮损)。这些皮损有时会发生融合、形成溃疡或周围出现血疱；还可能观察到荨麻疹样病变。

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类麻疹样的紫癜改变的 CSVV。来源：参考 2

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类似多形红斑的 CSVV 表现。来源：参考 2

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满布紫癜改变的 CSVV。来源：参考 3

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有小血疱的 CSVV。来源：参考 2

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跟 IgA 血管炎很难区分的 CSVV。来源：参考 2

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CSVV 的大体观。来源：参考 4

其组织学表现就是白细胞碎裂性血管炎。但需注意，皮肤病理学和免疫学表现极易受到活检取样时间和病变出现时间的影响。应在皮疹的 48 小时内取样；光镜可以看到：血管壁内及周围有多形核中性粒细胞浸润，伴有中性粒细胞激活、脱粒及死亡的征象（表现为白细胞破碎或核尘）；组织损伤的证据，包括红细胞渗出、内皮细胞损伤以及偶尔有皮肤附属器坏死；以及纤维素样坏死。直接免疫荧光（direct immunofluorescence, DIF）检查可见 IgG 和 IgM 和/或补体沉积；也可以见少许 IgA 沉积。如看到大量 IgA 沉积，则为 IgA 血管炎。如取样时间过晚，则可能看不到免疫复合物沉积——实质上是取样失败。

图：高倍镜下皮肤小血管有中性粒细胞浸润。来源：参考 2。如果诱发因素为药物或感染因子，则大多数患者会在抗原暴露后 7-10 日开始出现这些症状和/或表现，此为机体产生足量抗体以形成抗原-抗体复合物所需时间。然而，第二次抗原暴露时潜伏期可能短至 2-7 日，而使用长效药物（如，苄星青霉素）时潜伏期也可能会超过 2 周。患者不会有显著的腹部，肾脏、中枢神经的受损。如果有，应怀疑是其他疾病。或者是其他疾病带来了皮肤的小血管炎。

诊断与鉴别诊断

跟 IgA 血管炎的鉴别并不难。关键是要明白这是两个不同疾病。不要再把这两个疾病混为一谈。IgA 血管炎与 CSVV 的鉴别

真正的难点是，可触性紫癜可能为副肿瘤性血管炎或皮肤恶性肿瘤 (常为淋巴组织增生性疾病) 的表现。这些患者常存在慢性皮肤紫癜。这时鉴别起来就相当困难。最麻烦的是，漏诊后者会带来严重后果。还有其他紫癜样疾病需要鉴别，包括免疫性血小板减少性紫癜（ITP）、色素性紫癜性皮肤病（pigmented purpuric dermatosis, PPD）等等。PPD 是不可触及的皮肤紫癜。而 CSVV 的皮肤紫癜是可触及的----即皮肤触诊时可感觉到紫癜区域皮肤的紧张感、发硬感。PPD 的自然病程往往要更长，也更容易反复；如不美容治疗往往长达一两年，甚至更长时间里反复。而 CSVV 的病程相对短暂，通常不反复。最好的鉴别诊断利器是对上述疾病都很熟悉的医生。因此，医生们要懂得寻求相关专家的帮助。补充阅读

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参考资料：

1，Uptodate临床顾问

2，《 Dermatology》（第5版）Jean L. Bolognia.

3，《Rook's Textbook of Dermatology》（第10版）

4，《Andrews’ Diseases of the Skin Clinical Atlas》（第2版）