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2022 CSCO BC｜殷咏梅教授：《CSCO乳腺癌诊疗指南（2022版）》HER2阳性晚期乳腺癌更新要点解读

花匠小妙招
2024-08-17 21:22

2022年4月8-9日，2022全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCO BC）年会又一次在春暖花开、生机盎然的季节顺利如期召开，全国范围乳腺癌领域专家、学者共同在“云端”相聚。

在《CSCO乳腺癌诊疗指南（2022版）》（以下简称“指南”）分享环节，CSCO副理事长、CSCO BC副主任委员殷咏梅教授以“HER2阳性晚期乳腺癌更新要点”为主题展开精彩演讲，汇总了HER2阳性晚期乳腺癌治疗的重点更新内容，解读了相关的循证依据。

更新要点总结：

图1：指南具体推荐意见

1.原“未用过H，曾用过H但符合再使用”分层，调整为“H敏感”分层；新增TKI治疗失败分层。

2.H治疗失败分层中：T-DM1由Ⅱ级调为Ⅰ级；Ⅱ级推荐中新增T-DXd（德喜曲妥珠单抗，DS-8201）；拉帕替尼+卡培他滨调整为Ⅲ级推荐；Ⅲ级推荐中新增马吉妥昔单抗+化疗方案；TKI药物中，新增图卡替尼。

1.H治疗失败分层中：吡咯替尼联合卡培他滨维持为Ⅰ级推荐（1A证据），两项研究数据更新，地位进一步巩固。

PHENIX及PHOEBE研究的既往期中分析结果已经证实，吡咯替尼联合卡培他滨显著降低曲妥珠单抗经治HER2阳性转移性乳腺癌患者的疾病进展风险，2021年的总生存期更新结果进一步明确了吡咯替尼联合卡培他滨带来的获益。PHENIX研究中位总生存期（mOS）数据更新显示，吡咯替尼+卡培他滨组和安慰剂+卡培他滨组的mOS分别为34.9个月和23.6个月（HR=0.74）；PHOEBE研究mOS数据更新显示，吡咯替尼+卡培他滨组和拉帕替尼+卡培他滨组的mOS分别为未达到和26.9个月（HR=0.69）。

2.H治疗失败分层中：T-DM1由Ⅱ级推荐（1A证据）调为Ⅰ级推荐（1B证据）。

EMILIA研究入组991例既往接受过曲妥珠单抗及紫杉烷治疗的HER2阳性晚期乳腺癌患者，结果显示，相较拉帕替尼+卡培他滨，T-DM1可显著延长中位无进展生存期（mPFS：9.6个月 vs 6.4个月，HR=0.65）及中位总生存期（mOS：29.9个月 vs 25.9个月，HR=0.75）。同时，2021年T-DM1获国家药品监督管理局药品审评中心（NMPA）批准二线治疗晚期HER2阳性乳腺癌。

3.H治疗失败分层中：新增T-DXd（德喜曲妥珠单抗，DS-8201）为Ⅱ级推荐（1A证据）。

T-DXd为靶向HER2的新一代抗体药物偶联物（ADC）药物，由曲妥珠单抗、可裂解四肽连接子和新型拓扑异构酶Ⅰ抑制剂（DXd）组成，药物抗体比高达8:1，并且载药能够渗透细胞膜，发挥高效的“旁观者效应”，抗肿瘤作用强且持久。

图2：T-Dxd药物结构特点

在2021年CSCO BC指南中，仅更新注释了T-DXd的DESTINY-Breast 01研究，并未明确将T-DXd作为HER2阳性晚期乳腺癌患者的治疗推荐。而随着头对头对比T-DXd与T-DM1治疗“既往接受过曲妥珠单抗和紫衫治疗的不可切或转移性HER2阳性乳腺癌”疗效和安全性的DESTINY-Breast 03研究数据的发布，T-DXd治疗价值和安全性得到进一步确证。DESTINY-Breast 03研究显示，相比T-DM1，T-DXd显著延长mPFS（未达到 vs 6.8个月），降低72%的疾病进展风险，提高客观缓解率（ORR：79.7% vs 34.2%）。

图3：DESTINY-Breast 03研究结果

鉴于T-DXd尚未在国内上市，药物可及性存在一定问题，2022版指南暂定其为Ⅱ级推荐。但可喜的是，2022年4月1日，NMPA将T-DXd纳入突破性治疗品种，用于治疗既往接受过一种或一种以上抗HER2药物治疗的不可切除或转移性HER2阳性乳腺癌成人患者。期待T-DXd早日在国内上市，造福广大中国乳腺癌患者。

4.H治疗失败分层中：新增马吉妥昔单抗+化疗方案为Ⅲ级推荐（2B证据）。

马吉妥昔单抗为Fc段优化的单克隆抗体，SOPHIA研究显示马吉妥昔单抗联合化疗对比曲妥珠单抗联合化疗治疗后线乳腺癌患者，可使mPFS延长0.9个月，疾病进展风险降低24%。

5.TKI药物中新增图卡替尼

图卡替尼为HER2高选择性TKI，HER2CLIMB研究延长随访至29.6个月，ITT人群分析显示，相较安慰剂+曲妥珠单抗+卡培他滨组，图卡替尼+曲妥珠单抗+卡培他滨可延长mPFS 2.7个月，降低疾病进展风险43%；延长mOS 5.5个月，降低死亡风险27%。

6.TKI治疗失败分层中：Ⅱ级推荐（2A证据）①抗HER2 ADC药物②HP联合其他化疗③另一类TKI+化疗。

对于TKI治疗失败的HER2阳性晚期乳腺癌，目前尚无符合中国临床的大型研究，结合患者既往治疗敏感性综合考虑。T-DXd的关键临床研究DESTINY-Breast03中，有16.1%既往接受过TKI的治疗；其纳入拉帕替尼/T-DM1治疗失败患者的DESTINY-Breast02研究也正在进行中。TH3RESA研究显示，拉帕替尼治疗失败后，T-DM1较医生选择的治疗方案，延长PFS和OS。两项单臂研究显示，在既往曲妥珠单抗、拉帕替尼治疗失败的患者中，再次接受曲妥珠单抗为基础的方案，mPFS达4.6-4.9个月。真实世界研究发现，拉帕替尼进展后换用吡咯替尼仍有6个月左右的获益。

总结：

综上所述，HER2阳性晚期乳腺癌的治疗模式均是以抗HER2靶向治疗为目标，主要药物包括大分子单克隆抗体、TKI及ADC类药物，且TKI及ADC类药物发展迅速。结合国内外研究进展，综合考虑药物获批情况，2022版指南进行了相应更新。新纳入推荐的药物包括T-DXd、马吉妥昔单抗及图卡替尼。

小调研：

编辑整理 | 中国医学论坛报筱维

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