压力性损伤的临床分期及措施

• 花匠小妙招
• 2024-11-20 13:32

压力性损伤的临床分期及措施

01

压力性损伤的概念

压力性损伤是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。

注：【新指南强调了压力性损伤可能与医疗器械相关，压力性损伤的发生不仅局限于体表皮肤，也可能发生在黏膜上、黏膜内或黏膜下。黏膜(呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道黏膜) 压力性损伤主要与医疗器械有关】

02

压力性损伤好发人群

长期卧床患者、肥胖者、老年人、消瘦者、大小便失禁者、营养不良者、多汗者、糖尿病患者、使用医疗器械者。

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不同体位压力性损伤好发部位

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压力性损伤分类/分期

Ⅰ期压力性损伤:

不变白的红斑,皮肤完整，局部区域有不变白的红斑，通常在骨隆突处；完整深色皮肤上的不可消褪性红斑：深色皮肤可能没有明显的变白，其颜色可能与周围区域不同。

Ⅱ期压力性损:

表现为表浅的开放性溃疡，伤口床呈粉红色，无腐肉；也可表现为完整或破损的浆液性水疱。

Ⅲ期压力性损伤

全层组织缺损，可见皮下脂肪，但未见骨骼、肌腱或肌肉。组织损伤的深度因解剖位置而异。脂肪丰富的区域可发展成较深伤口。

Ⅳ期压力性损伤

全层组织缺失，暴露骨骼、肌腱或肌肉。特点是可见腐肉和/或焦痂、翻卷（卷边）经常出现、深度因解剖位置而异。有潜在的骨髓炎风险。

不可分期压力性损伤

全层组织缺失，溃疡基底部被腐肉（黄色、褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（褐色、棕色或黑色）覆盖。

可疑深部组织压力性损伤

由于压力和/剪切力造成的皮下组织损伤，局部完整的皮肤出现紫色或褐红色改变，或充血性水疱。

器械相关压力性损伤

因医疗器械、设备、家具和日常用品对皮肤施加压力造成的损伤。

黏膜压力性损伤

黏膜压力性损伤主要是由于医疗器械（通常是管路及其固定装置）对黏膜施加持续的压力和剪切力造成的。

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护理方法和措施

Ⅰ期压力性损伤

（1）整体减压，局部保护。长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压力性损伤加重或出现新的压力性损伤。

（2）局部使用大于病变面积2-3cm的半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护，并促进淤血吸收，硬结软化。 

（3）动态观察效果根据结果调整护理措施。

Ⅱ期压力性损

（1）水泡直径＜2cm，可以让其自行吸收，局部可黏贴透明薄膜保护皮肤。（2）水泡直径＞2cm，局部消毒后用针头在水泡最下端穿刺并吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如泡内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更换一次。

（3）渗液量多时应用泡沫敷料，浅层溃疡渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液3-7天更换一次。

Ⅲ期/Ⅳ期压力性损伤

首先要进行伤口创面清创处理,清除坏死组织，感染性伤口,先行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏试验,选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁，伤口可用银离子抗菌敷料,定时换药，根据患者情况加强营养。必要时转创面修复中心治疗。皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。

深部组织损伤深部组织损伤

1.局部减压

2.密切观察局部皮肤颜色变化，有无水疱、焦痂的形成伤口处理

3.局部皮肤完整时给予水胶体敷料贴敷，避免大力按摩

4.出现水疱，按照2期压力性损伤处理

5.局部形成薄的焦痂，可按照焦痂伤口处理

6.如发生较多的坏死组织，则按照Ⅲ期/Ⅳ期压力性损伤处理

焦痂伤口痂伤口

当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂或坏死组织，再确定分期，按各分期处理。缺血性肢体或足跟处稳定的焦痂（如干燥、紧密贴附、完整没有红斑或波动感）不应被软化或移除。

06

压力性损伤伤口敷料推介

根据《压疮/损伤的预防和治疗：2019年国际临床实践指南》的推荐：

1、根据压力性损伤的临床状况，将水胶体敷料、水凝胶敷料、聚合物敷料用于未感染的II类/期压力性损伤。

2、对于未感染的III和IV类/期且渗液量少的压力性损伤，使用水凝胶敷料。

3、对于有中度渗液量的III和IV类/期压力性损伤，使用藻酸钙敷料。

4、对于有中或重度渗液量的II类/期和面积较大的压力性损伤，使用泡沫（包括氢化聚合物）敷料。

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不同敷料介绍和优势

1、水凝胶敷料

水凝胶可以用于压力性损伤：表浅且渗出少的伤口、没有临床感染和非肉芽期的伤口、伤口床干燥的伤口、疼痛的伤口。

2、藻酸盐敷料

藻酸盐可以用于压力性损伤：中度和重度渗出的伤口、感染的伤口配合其他适当的感染治疗。

藻酸盐敷料作用方式：藻酸盐具有强大和快速的液体吸收能力。敷料遇到富含钠离子的液体（如渗液和血液等）时，钙钠离子会发生交换，钙离子被释放出来，钠离子与海藻酸结合，形成柔软的凝胶物质，锁住渗液。

3、水胶体敷料

水胶体可以用于压力性损伤：用于清洁的II期压力性损伤、用于非感染性、浅表III期压力性损伤。

4、硅胶泡沫敷料

硅胶敷料建议用于脆弱伤口或伤口周围皮肤，并应作为促进无创性敷料更换的接触层。

5、泡沫敷料

泡沫敷料可吸收伤口床上的伤口渗出液。泡沫敷料治疗渗出性的Ⅱ期和浅表的Ⅲ期压力性损伤。

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一张图掌握压力性损

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图文来源：好医师

编辑整理：护理传真 责任编辑：张昕芃

投稿邮箱：32137680@qq.com

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