肺部真菌感染治疗课件.ppt
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肺部真菌感染的治疗老年肺部真菌感染（病）ش临床治疗实践◼复旦大学附属华东医院◼瞿介明教授2020/11/32肺部真菌感染的治疗◼肺部真菌感染的定义、流行病学及病原学◼肺部真菌感染的诊断标准◼肺部真菌感染的治疗2020/11/33侵袭性真菌感染的定义◼侵袭性真菌感
染是指穿透通常无菌状态的人体浅表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染◼发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用2020/11/34肺部真菌感染的定义侵袭性肺部真菌感染（病）〔invasivepulmonaryfungalinfections（diseases）,IPFI，IPFD
〕◼支气管肺部真菌感染◼不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变◼真菌寄生：慢性肺部疾病、免疫功能正常者痰液真菌培养阳性大多为真菌在呼吸道寄生,或称为定植◼过敏：真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作如变应性支气管肺曲霉病2020/11/35肺部真菌感染的分类◼原发性◼免疫功
能正常◼有或无临床症状的肺部真菌感染◼继发性◼伴有宿主因素和(或)免疫功能受损的肺部真菌感染◼临床上较为常见2020/11/36肺部真菌感染的流行病学◼院内真菌感染发病率逐年上升欧洲侵袭真菌感染率2.65.17.302
4681978-19821983-19971998-2002年份%真菌感染率2020/11/37肺部真菌感染的流行病学易感因素所占比例（%）年龄老化（大于60岁）65静脉高营养100皮质激素使用47.3使用免疫
抑制剂38.2气管切开或插管22.6使用广谱抗生素超过7天80.1住院日长（超过30天）90.9导尿或留置尿管59.7◼院内真菌感染的易感因素（李从荣等统计）2020/11/38肺部真菌感染的流行病学◼高危人群逐年增加◼白血病等恶性血液疾病◼获得性免疫缺陷综合征◼
骨髓干细胞移植◼实体器官移植◼癌症放疗化疗◼广谱抗菌药物长期应用◼糖皮质激素、免疫抑制剂广泛应用2020/11/39侵袭性肺部真菌感染的病原学引起IPFI常见的真菌◼念珠菌属◼曲霉属◼隐球菌属◼接合菌(主要指毛霉)◼肺孢子菌2020/11/310肺部真菌感染的流行病学病原菌
白念珠菌新型隐球菌热带念珠菌其他白念珠菌新型隐球菌热带念珠菌其他2020/11/311肺部真菌感染的诊断标准宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学确诊++++临床诊断+++—拟诊++——注:1)原发者可无宿主因素2)肺组织、胸液、
血液真菌培养阳性(除外肺孢子菌)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)，中国实用内科杂志，2006，26（21）：1748-512020/11/312宿主因素◼宿主因素:◼外周血中性粒细胞减少,中性粒细胞计数<0.5×109/L,且持续>10d◼体温>38℃或<36℃
,并伴有以下情况之一:①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(>10d);②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗;③有侵袭性真菌感染病史;④患有艾滋病;⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征;⑥持续应用类固醇激素3周以上;⑦有慢性基础疾病或外伤、手术后长期住ICU、长
期使用机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。2020/11/313临床特征◼肺部感染临床特征:◼主要特征:(1)侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为:早期出现胸膜下密度增高的结节实
变影,数天后病灶周围可出现晕轮征,10～15d后肺实变区液化、坏死,出现空腔阴影或新月征。(2)肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为:两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象,伴有低氧血症。◼次要特征:(1)肺部感染的症状和体征。(2)影像学出现新的肺部浸
润影。(3)持续发热96h,经积极的抗菌治疗无效。2020/11/314微生物学检查◼微生物学检查:(1)合格痰液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌)(2)支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性。(3)合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生
隐球菌阳性。(4)支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。(5)血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)检测(ELISA法)连续2次阳性。(6)血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖抗原(G试验)连续2次阳性。(7
)血液、胸液标本隐球菌抗原阳性2020/11/315侵袭性肺部真菌感染的临床处理程序侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)，中国实用内科杂志，2006，26（21）：1748-512020/11/316肺部真菌病的治疗◼抗真菌药物简介◼肺部真菌
感染的抗真菌药物治疗◼肺部真菌感染的综合治疗2020/11/317抗真菌药物的分类及作用机制◼大环多烯类◼丙烯胺类◼唑类◼棘白菌素类◼其他类2020/11/318大环多烯类◼作用机制:◼与真菌细胞膜中特有的脂质麦角固醇结合,膜屏障功能受损,细胞内重物质外漏,破坏细胞的正常代谢而抑制生长◼
干扰细胞膜的通透性◼不可逆抑制膜上ATP酶的功能◼氧化损伤◼免疫调节作用2020/11/319大环多烯类主要药物:◼两性霉素B◼两性霉素B的新剂型◼两性霉素B脂质体:AmB包裹在含磷脂的脂质微粒◼两性霉素B脂质复合物(ABLC):AmB与磷脂复合构成带状结构◼两性霉素B胶体分散剂(A
BCD):AmB与胆固醇硫酸酯结合形成小脂质片状物◼制霉菌素2020/11/320丙烯胺类◼作用机制:特异性抑制麦角固醇合成的关键酶——角鲨烯环氧化酶，阻止麦角固醇合成，角鲨烯堆积于膜内，致胞膜脆性增加而破
裂，细胞死亡。◼主要药物：特比萘芬2020/11/321唑类作用机制：◼通过对细胞色素P450依赖性酶羊毛甾醇14α-去甲基酶的作用，有效地抑制了麦角固醇的合成，致甲基化的固醇堆积◼抑制细胞色素氧化酶与过氧化物酶◼与其他生物靶位结合，抑制脂肪酸脱氢酶◼直接干扰细胞膜的屏
蔽功能◼抑制呼吸链和氧化酶系，致有毒性的过氧化物在真菌体内积蓄等2020/11/322唑类主要药物：◼咪唑类：咪康唑，酮康唑，外用治疗浅部真菌感染◼三唑类：伊曲康唑，氟康唑，伏立康唑，沙康唑（R-66905）
，ravuconazole（ER-30346）2020/11/323棘白素类◼作用机制：◼抑制β-(1,3)-D-葡萄糖合成，破坏真菌细胞壁的完整和渗透平衡，达到溶胞作用◼哺乳动物的细胞缺乏细胞壁和1,3-β-
D-葡聚糖的合成酶,对真菌细胞具有较高特异性,能迅速杀灭真菌,而对人体正常细胞影响不大◼主要药物：卡泊芬净(Cancidas)，米卡芬净，阿尼芬净2020/11/324其他类◼灰黄霉素：竞争性干扰真菌DNA合成，用于皮肤癣菌病◼5-氟
胞嘧啶（5-FC）：转运到真菌细胞内，在胞嘧啶脱氨酶作用下成具代谢作用的5-FU，取代真菌RNA上的脲嘧啶，干扰或抑制蛋白质和氨基酸的合成。多与AmB联合应用。2020/11/325临床常用抗真菌药物抗菌谱主要药物适应证抗真菌低活性或无活性两性霉素B及其脂质体曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等
土曲霉、癣菌伊曲康唑曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等镰刀霉活性低，接合菌无效氟胞嘧啶隐球菌、念珠菌（包括非白念珠菌）对其他真菌耐药氟康唑白念珠菌、光滑念珠菌、隐球菌克柔念珠菌、曲霉无活性伏立康唑念珠菌、隐球菌、曲霉、镰刀霉、组织胞浆菌等接合
菌无活性卡泊芬净曲霉菌、念珠菌新型隐球菌、镰刀霉、毛霉无活性2020/11/326肺部真菌感染的治疗◼预防治疗Prophylaxis◼经验治疗Empiricaltherapy◼临床诊断治疗Preemptive
therapy◼确诊治疗Targetedtherapy2020/11/327预防治疗核心依据异基因干细胞移植患者感染双峰模式：◼早高峰：◼移植物植入前3周◼与粒细胞缺乏、免疫抑制及黏膜损伤等因素相关◼致病真菌：念珠菌属与曲霉菌属◼
晚高峰：◼移植物植入3个月左右◼与移植物抗宿主反应及其处理相关◼致病真菌：曲霉菌属2020/11/328预防治疗——临床实践◼氟康唑◼伊曲康唑◼米卡芬净◼其他抗真菌药物：两性霉素B脂质体，SMZ-TMP2020/11/329预防治疗——氟康唑◼应用于侵袭性
念珠菌病的预防◼氟康唑：400mg/d口服或静脉应用◼对非白念珠菌和曲霉等真菌活性较差◼长期预防用药易导致耐药真菌的产生2020/11/330预防治疗——氟康唑针对氟康唑预防性治疗的临床试验◼1992年Goo
dman等◼1995年Slavin等◼1999年Winston等•GoodmanJL,WinstonDJ,GreefieldRA,etal.Acontrolledtrialoffluconazoletopreventfungalinfectionsinpatientsun
dergoingbonemarrowtransplantation.NEnglJMed,1992,326(13):845-851•SlavinMA,OsborneB,AdamsR,etal.Efficacyandsafetyoffluconazoleprophylax
isforfungalinfectionsaftermarrowtransplantationaprospective,randomized,double2blindstudy.JInfectDis,1995,171(6):1545-1552•KandaY,
YamamotoR,ChizukaA,etal.Prophylacticactionoforalfluconazoleagainstfungalinfectioninneutropenicpatients:ameta2analysisof1
6randomized,controlledtrials.Cancer,2000,89(7):1611-16252020/11/331氟康唑预防组与对照组系统性真菌感染发病率2.87915.81843010203040501992年1995年1999年临床实验发病率(%)治疗组对照组P
<0.0052020/11/332氟康唑与对照组真菌所致死亡率0.5622.6413024681012141992年1999年死亡率(%)治疗组对照组P<0.0052020/11/333预防治疗——伊曲康唑◼应用于念珠菌、曲霉菌的预防◼用法及用量：◼伊曲康唑口服液
（400mg/d）分2次口服◼伊曲康唑（200mg/d)静脉滴注◼注意造血干细胞移植患者出现胃肠道不适◼注意与环磷酰胺、长春新碱、环孢素间相互作用2020/11/334预防治疗——伊曲康唑针对预防性应用伊曲康唑的研究◼2003年Winston等◼200
3年Sharpe等◼2003年Glasmacher等预防性应用伊曲康唑的meta分析2020/11/335预防治疗——伊曲康唑◼Winton等比较移植后预防用药伊曲康唑组和氟康唑组100天后的效果◼伊曲康唑组:d
1-d2:400mg/dd3-d14:200mg/d静滴;后改400mg/d口服◼氟康唑组:400mg/d静滴或口服◼多元回归分析:OR=0.3(p=0.02),伊曲康唑的预防与真菌感染减少密切相关Winston
DJ,MaziarzRT,ChandrasekarPH,etal.Intravenousandoralitraconazoleversusintravenousandoralfluconazoleforlong-te
rmantifungalprophylaxisinallogeneichematopoieticstem-celltransplantrecipients.Amulticenter,randomizedtrial.
AnnInternMed,2003,138(9):705-7132020/11/336氟康唑与伊曲康唑预防性治疗后真菌感染的发病率与相关死亡率251899051015202530发病率*相关死亡率$临床试验(%)氟康唑伊曲康唑*p=0.01$p
=0.13WinstonDJ,MaziarzRT,ChandrasekarPH,etal.Intravenousandoralitraconazoleversusintravenousandoralflu
conazoleforlong-termantifungalprophylaxisinallogeneichematopoieticstem-celltransplantrecipients.Amulticenter,ran
domizedtrial.AnnInternMed,2003,138(9):705-7132020/11/337预防治疗——伊曲康唑◼2003年Sharpe双盲随机对照试验◼入选病例：71例◼疗程8周◼用法及用量：5mg/kg*dSharpeMD,GhentC,Gran
tD,etal.Efficacyandsafetyofitraconazoleprophylaxisforfungalinfectionsafterorthotopiclivertransplantation:aprospe
ctive,randomized,double-blindstudy.Transplantation,2003,76(6):977-9832020/11/3382003年Sharpe双盲随机对照试验424051015202530发病率发病率(%)伊曲康唑组安慰剂组p=0.04SharpeM
D,GhentC,GrantD,etal.Efficacyandsafetyofitraconazoleprophylaxisforfungalinfectionsafterorthotopiclivertransplantation:aprospective,rando
mized,double-blindstudy.Transplantation,2003,76(6):977-9832020/11/3392003年Glasmacher等Meta分析◼对13个有关血液系统疾病应用伊曲康唑预防治
疗的随机对照试验进行系统资料分析◼病例总数达3597例GlasmacherA,PrenticeA,GorschluterM,etal.Itraconazolepreventsinvasivefungalinfe
ctionsinneutropenicpatientstreatedforhematologicmalignancies:evidencefromameta2analysisof3597patients.JClinOncol,2003,21(24):4615-
46262020/11/340预防用药后侵袭性霉菌感染患病率显著下降2020/11/341预防用药后侵袭性酵母菌感染患病率显著下降2020/11/342预防用药后侵袭性曲菌感染患病率下降，但与对照组无显著性差异2020/11/3
43预防用药呈量-效关系2020/11/344预防治疗——米卡芬净◼2004年vanBurik等多中心双盲随机对照试验◼882例自体或异基因造血干细胞移植患者◼用法及用量：◼米卡芬净组：50mg/d或1mg/kg*d（体重<50kg）◼氟康唑
组：400mg/d或8mg/kg*d（体重<50kg）◼总体有效率：米卡芬净组优于氟康唑组（p=0.03,95%CI0.9%-12%）VanBurikJH,RatanatharathornV,StepanDE,etal.Micafunginversusflucona
zoleforprophylaxisagainstinvasivefungalinfectionsduringneutropeniainpatientsundergoinghematopoieticstemcelltransplantation.ClinInf
ectDis,2004,39(10):1407-14162020/11/345预防治疗——肺孢子菌肺炎◼肺孢子菌肺炎（PCP）◼CD4细胞绝对计数<0.2*109/L未进行SMZ-TMP预防治疗发生PCP的机会是进行预防治疗者的9倍◼长期预防用药PCP发生率低◼建议：CD4细胞绝对计数<0.2
*109/L，SMZ-TMP（磺胺甲噁唑400mg，甲氧苄啶80mg），1-2次/天，2片/次2020/11/346预防治疗——其他抗真菌药物◼两性霉素B脂质体静脉及特定的雾化吸入制剂◼伏立康唑◼卡泊芬净•MattiuzziGN,KantarjianH,FaderlS,etal.Am
photericinBlipidcomplexasprophylaxisofinvasivefungalinfectionsinpatientswithacutemyelogenousleukemiaandmyelodysplasticsyndromeundergoingi
nductionchemotherapy.Cancer,2004,100(3):581-589•MonforteV,GavaldaJ,RomanA,etal.Pharmacokineticsandefficacyofnebuli
zedambisome(N2LAB)inlungtransplantation(LT).Programandabstractsofthe44thInterscienceConferenceofAntimicrobialAgent
sandChemotherapy;October302November2,2004;Washington,DC.AbstractM21042•UllmannAJ,LiptonJH,VesoleDH,etal.Posaconazole(POS)vsfluconazole(FLU)forprophy
laxisofinvasivefungalinfections(IFIs)inallogeneichematopoieticstemcelltransplant(HSCT)recipientswithgraft2versus2host
disease(GVHD):resultsofamulticentertrial.Programandabstractsofthe45thInterscienceConferenceonAntimicrobi
alAgentsandChenmotherapy;December16219,2005;Washington,DC.AbstractM2716•SiwekGT,PfallerMA,PolgreenPM,etal.Incidenceo
finvasiveaspergillosisamongallogeneichematopoieticstemcelltransplantpatientsreceivingvoricanazoleprophylaxis.DiagnMicrobiolInfectDis,2006
,55(3):209-212•MattiuzziGN,AlvaradoG,GilesFJ,etal.Open2label,randomizedcommparisonofitraconazoleversuscaspofunginforprophylaxisinpati
entswithhematologicmalignancies.AntimicrobAgentsChemother,2006,50(1):143-1472020/11/347预防治疗——推荐方案◼艾滋病患者◼外周血CD4+<200μL或出现口咽部念珠菌病时,应用复方磺胺甲口恶唑(SM
Z-TMP)预防肺孢子菌肺炎◼外周血CD4+<50μL时亦可用氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病◼对异体或自体HSCT受者,推荐口服SMZ-TMP2片,每日1次,预防性用药。于移植前2～3周开始服药,至植入后6个月;若持续接受免疫抑制剂患者或慢性移植物抗宿主病患者,预防用药应
予继续◼对实体器官移植受者,术后可用氟康唑或伊曲康唑口服液预防真菌感染,疗程视病情而定2020/11/348经验治疗——临床实践◼两性霉素B◼氟康唑◼卡泊芬净◼两性霉素B脂质体◼伊曲康唑◼伏立康唑2020/11/349
经验治疗——两性霉素Ｂ◼1982年Pizzo等◼1989年欧洲肿瘤治疗研究协作组（EORTC）：两性霉素B组（0.6mg/kg*d）与安慰剂组2020/11/3501982年Pizzo等：粒细胞缺乏伴不明原因持续发热经
验治疗56638311150204060感染真菌感染发病率（%）抗菌素+两性霉素B普通抗菌素未用药PizzoPA,RobichaudKJ,GillFA,etal.Empiricantibioticandantifungaltherapyforcancerpati
entswithprolongedfeverandgranulocytopenia.AmJMed,1982,72(1):101-1112020/11/3511989年EORTC：化疗致粒细胞缺乏的经验治疗9.41.5012
345678910侵袭性真菌感染*发病率（%）两性霉素B安慰剂695301020304050607080治疗疗效$有效率(%)*p=0.05,$p>0.05EORTC.Empiricantifungalt
herapyinfebrilegranulocytopenicpatients.EORTCInternationalAntimicrobialTherapyCooperativeGroup.AmJMed,1989,86(6
):668-6722020/11/352经验治疗——两性霉素B◼多元回归分析——以下有显著疗效：◼两性霉素B对未进行预防治疗的患者◼粒细胞严重缺乏◼有临床感染存在◼年龄>15岁◼FDA首次批准抗真菌药物的临床经验治疗◼
两性霉素B是经验治疗的“金标准”2020/11/353经验治疗——氟康唑◼2000年Winstone等应用氟康唑(400mg/d静滴,1次/d)经验性治疗158例受试者,对照组159例接受两性霉素B(0.5mg/kg·d)治疗◼2组受试者约84%为急性白血病和骨髓移植患者WinstonDJ
,HathornJW,SchusterMG,etal.Amulticenter,randomizedtrialoffluconazoleversusamphotericinBforempiricantifungaltherapy
offebrileneutropenicpatientswithcancer.AmJMed,2000,108(4):282-2892020/11/354经验治疗——氟康唑临床结果：总有效率真菌感染率总死亡率不良反应发生率*由于
不良反应引起死亡率$两性霉素B67%6%3%81%7%氟康唑68%8%5%13%1%*p=0.001,$p=0.005WinstonDJ,HathornJW,SchusterMG,etal.Amulticent
er,randomizedtrialoffluconazoleversusamphotericinBforempiricantifungaltherapyoffebrileneutropenicpatientswithcan
cer.AmJMed,2000,108(4):282-2892020/11/355经验治疗——卡泊芬净◼2004年Walsh等主持的一项26个国家116个中心参加的大规模双盲随机对照试验◼入选病例：◼94.2%为血液系统恶性肿
瘤患者◼卡泊芬净组：556例，首剂70mg，次日起50mg/d，静滴◼两性霉素B脂质体组：539例，3mg/kg·d，静滴WalshTJ,TepplerH,DonowitzGR,etal.Caspofunginversusliposo
malamphotericinBforempiricalantifungaltherapyinpatientswithpersistentfeverandneutropenia.NEnglJMed,2004,351(14):1391-14022020/11/356经验治疗——卡泊芬净临床结果：
总有效率真菌感染发病率用药7天后生存率基线感染治疗有效率基线相关病死率卡泊芬净33.9%5.2%92.6%51.9%11%两性霉素B脂质体33.7%4.5%89.2%25.9%44%P=0.05P=0.04P<0.01WalshTJ,Teppl
erH,DonowitzGR,etal.CaspofunginversusliposomalamphotericinBforempiricalantifungaltherapyinpatientswithpersistentfeverandneutropenia.NEn
glJMed,2004,351(14):1391-14022020/11/357经验治疗——其他药物◼1999年Walsh等AmB脂质体与AmB◼2001年Boogaerts等伊曲康唑与AmB◼2002年Walsh等伏立康唑与AmB脂质
体从循证角度，疗效没有明显优于传统的两性霉素B，但安全性均较前都有显著改善·WalshTJ,FinbergRW,ArndtC,etal.LiposomalamphotericinBforempiricaltherapyinpatientswi
thpersistentfeverandneutropenia.NationalInstituteofAllergyandInfectiousDiseasesMycosesStudyGroup.NEnglJMed,1999,34
0(10):764-771··BoogaertsM,WinstonDJ,BowEJ,etal.IntravenousandoralintraconazoleversusamphotericinBdeoxychol
ateasempiricalantifungaltherapyforpersistentfeverinneutropenicpatientswithcancerwhoarereceivingbroad-spectrum
antibacterialtherapy.Arandomized,controlledtrial.AmJMed,2001,135(6):412-422·WalshTJ,PappasP,WinstonDJ,etal.Voriconazolecompared
withliposomalamphotericinBforempiricalantifungaltherapyinpatientswithneutropeniaandpersistentfever.NEnglJMed,2002,346(4):225-
2342020/11/358经验治疗——指征符合临床拟诊条件：◼宿主条件◼临床特征2020/11/359经验治疗——推荐方案◼应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物2020/11/360临床诊断治疗◼又称先发治疗（pre-emptivetherapy）◼基于如肺部高分辨C
T的早期特征性改变、血清曲霉特异性抗原、血清真菌特异性抗原、PCR等分子生物学方法的特异性检测2020/11/361临床诊断治疗——临床实践◼2005年Maertens等对136例次血液系统肿瘤或干细胞移植后出现
持续粒细胞缺乏患者进行前瞻性研究，117例次出现发热，经合适的抗菌药物治疗后，仍有30例次患者持续发热，11例次热退后再度发热。◼41例未予抗真菌药物治疗，进行GM试验、肺部高分辨CT、BAL真菌培养。◼GM试验2次阳性、肺部
CT有特征性改变、BAL培养真菌阳性者接受抗真菌药物治疗◼结果：所有曲霉感染均在接受治疗范围内，仅1例接合菌感染未接受。MaertensJ,TheunissenK,VerhoefG,etal.Galactomannanandcomputedto
mography-basedpreemptiveantifungaltherapyinneutropenicpatientsathighriskforinvasivefungalinfection:aprospectivefeas
ibilitystudy.ClinInfectDis,2005,41(9):1242-12502020/11/362临床诊断治疗优点：◼减少经验性抗真菌药物的应用及其相关不良反应的发生，费用明显降低缺点：◼GM和BG试验有其局限性，不能检测出接合菌和隐球菌，也不能
鉴定具体菌属和菌种2020/11/363临床诊断治疗——指征符合临床诊断治疗条件：◼宿主因素◼临床特征◼微生物学检查2020/11/364临床诊断治疗——推荐方案◼对存在有宿主因素的患者开展系统性连续监测◼包括每周2次胸部X线摄片◼CT扫描◼真菌培养◼真菌抗
原检测。◼如发现阳性结果,按临床诊断IPFI,立即开始抗真菌治疗◼药物选择参考所检测到的真菌种类而定2020/11/365确诊治疗◼肺曲霉病◼肺毛霉病◼肺念珠菌病◼肺隐球菌病◼肺孢子菌病2020/11/366
肺曲霉病◼过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）：◼急性期：泼尼松40-60mg/d◼稳定期：泼尼松0.5mg/(kg·d),2周后改为隔日给药，持续2-3月，吸入性激素不能预防ABPA的急性加重◼糖皮质激素联合伊曲康唑2020/11/367肺曲霉病◼曲霉球（aspergilloma）：◼无症状或症
状轻微者可进行医学观察◼有症状，不宜或拒绝手术可试用药物，AmB和伊曲康唑可用◼反复咯血或存在影响预后的危险因素时，手术切除◼肺功能不能而受手术，控制大咯血，支气管动脉栓塞2020/11/368肺曲霉病◼继发性肺曲霉病（IPA）：◼传统治疗为
两性霉素B(或含脂制剂)◼目前通常选用伊曲康唑治疗◼危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净◼必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗2020/11/369肺毛霉菌疾病特点：◼发生于有严重基础疾病，如白血病或恶性肿瘤接受抗生素、免疫抑制
治疗的患者◼急性或亚急性起病，症状无特异性，病情严重，进展快◼病变部位的血管有血栓形成和梗死，伴有咯血及比较剧烈的胸痛◼暴发性起病者，易经血行播散◼疗效差◼死亡率极高2020/11/370肺毛霉菌◼原发病及对症治疗：1、立即控制糖尿病2、尽量避免使用广谱抗菌药物3、将免疫抑制
剂、特别是糖皮质激素减至最小剂量4、加强全身支持治疗2020/11/371肺毛霉菌◼抗真菌治疗：1、尽早使用大剂量两性霉素B（1）常规给药方案：AmB1-5mg无菌注射用水溶解5%GS100-250ml静滴每日或隔日增加5mg直到1-1.5mg/(kg·d)病情稳定或明显改善
隔日给药一次剂量一般2-5g2020/11/372肺毛霉菌（2）快速递增法：AmB1mg无菌注射用水溶解5%GS100ml静滴数小时后用10-15mg静脉滴注病情稳定或明显改善隔日给药一次剂量一般2-5g每12小时增加1次剂量至治疗剂量2020/11/373肺毛霉菌◼两
性霉素B用药注意事项：1、AmB不能深于生理盐水2、药物浓度不宜超过10mg/100ml3、静脉滴注时间应大于6小时2020/11/374肺毛霉菌2、其他抗真菌药物治疗：◼两性霉素B脂质体疗效与AmB相仿，对肾毒性小，用于肾功能有损害的患者◼国外报道，氟康唑、伊曲康唑单独使用对毛霉菌无效◼A
mB联合利福平、吡咯类、氟胞嘧啶等治疗，未证实对该病有效，应根据药敏2020/11/375肺毛霉菌◼其他治疗：1、局灶性肺毛霉菌病手术切除2、其他部位：如鼻脑、皮肤接合菌病、需积极清创，四肢深部组织感染一般需要截肢2020/11/376肺念珠菌病
菌种推荐药物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净光滑念珠菌两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑、氟康唑近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉
素B、伏立康唑、卡泊芬净克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净2020/11/377肺念珠菌病◼支持疗法：◼加强营养◼纠正免疫缺陷◼纠正粒细胞减少
◼去除诱因2020/11/378肺隐球菌病1、抗真菌药物治疗：免疫状态症状轻重药物疗程HIV阴性无症状者观察病情变化或选用轻症治疗方案6-12个月轻到中症者氟康唑200-400mg/d重症者同脑膜炎治疗HIV阳性轻到中症者氟康唑200-400mg/
d终身重症者同脑膜炎治疗肺隐球菌病治疗2020/11/379肺隐球菌病免疫状态治疗时期药物疗程HIV阴性诱导期AmB0.7-1.0mg/(kg·d)，联合5-FC100mg/(kg·d)2周巩固期氟康唑400mg/d10周HIV阳性诱导期AmB0
.7-1.0mg/(kg·d)，联合5-FC100mg/(kg·d)2周巩固期氟康唑400mg/d10周加强期氟康唑200-400mg/d终身隐球菌脑膜炎治疗方案2020/11/380肺隐球菌病2、手术治疗：◼局限性病灶，如胸部肉芽肿、脓疡、肺部肉芽肿及空洞等。◼手术前后均须用AmB等药物治
疗。3、其他药物：◼放线菌酮、羟二脒簪等可用于治疗内脏隐球菌病。◼磺胺及碘化钾等可作辅助治疗。2020/11/381肺孢子菌病◼病原治疗：1、复方磺胺甲基异噁唑（复方新诺明，TMP-SMZ）：◼机制：SMZ：抑制Pc的二氢叶酸合成酶，
干扰合成叶酸的第一步TMP：作用于叶酸合成代谢的第二步，选择性抑制二氢叶酸还原酶TMP-SMZ：合用双重阻断虫体的叶酸代谢◼治疗有效率：77%2020/11/382肺孢子菌病病情严重程度药物疗程轻到中度TMP20mg/
(kg·d)+SMZ100mg/(kg·d)，分四次口服14-21天重度TMP15~20mg/(kg·d)+SMZ75~100mg/(kg·d)静脉滴注。一周病情好转后，改口服14-21天TMP-SMZ治疗肺孢子菌病的用药方案2020/11/383肺孢子菌病药物机制
用药疗程治疗有效率羟乙基磺酸戊烷脒（PI）抑制二氢叶酸还原酶与染色体外的DNA结合、RNA聚合酶及其复制4mg/(kg·d),肌注或静滴，qd14天HIV感染者至少3周以上对PCP初治有效率70%，复治有效率40-60%氨苯砜对竞争性拮抗氨基苯甲酸，影响Pc的代谢TMP20mg/(
kg·d)，分3-4次口服，氨苯砜100mg每日1次口服21天甲氧苄啶-氨苯砜对轻、中度PCP有效率90-95%，不良反应较SMZ-TMP少三甲曲沙抑制Pc的双氢叶酸脱氢酶45mg/m2，静脉滴注，qd21天单用
：60%联合其他磺胺类：71%2、主要抗孢子菌病药物：2020/11/384肺孢子菌病3、其他抗孢子菌病药物：◼林霉素-伯氨喹◼二氟甲基乌氨酸◼Atovapuone◼乙胺嘧啶◼叠氮胸苷2020/11/385肺孢子菌病◼糖皮质激素辅助治疗：◼优点：减少低氧血症和呼衰的发生率减少中
、重度PCP的病死率◼指征：主张用于AIDS患者中中重度PCP患者PaO2<70-80mmHg或肺泡-动脉血氧分压差>35mmHg◼剂量：泼尼松40mg，Bid，共5天5天后改20mg，Bid，共5天5天后改20mg，qd，至抗PCP结束2020/11/386肺
孢子菌病◼其他治疗：◼减少免疫抑制剂的剂量甚至停用◼卧床休息◼加强支持治疗，如丙球、输血或血浆◼增强营养◼注意纠正水电解质紊乱◼纠正缺氧◼合并细菌、病毒或真菌感染者，应用相应的药物治疗2020/11/387肺部真菌
感染的综合治疗◼去除病因和诱因，治疗原发病◼手术治疗◼继发细菌感染的治疗◼加强整体观念，注意支持治疗◼免疫治疗2020/11/388肺部真菌感染的预防有宿主因素的患者应防止曲霉孢子经呼吸道吸入◼无发病时◼应注意保护环境(有条件时应入住层流室)◼及时处理漏水、溢水,湿式清洁病房,不用布饰
家具及地毯,不布置花卉与观赏植物◼当院内有建筑施工或患者离开保护性环境时,应戴高保护性口罩◼一旦有IPFI发病时◼应加强监测,评价和改进保护性环境,消毒污染物包括房间墙壁,清除感染源◼除非出现医院感染暴发流行
病例,不主张使用抗真菌药物预防2020/11/3892020/11/3902020/11/391谢谢观赏
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