首页 > 分享 > 应用宏基因组二代测序确诊的急性Q热1例

应用宏基因组二代测序确诊的急性Q热1例

花匠小妙招
2024-11-24 11:54

Q热是贝纳柯克斯体感染引起的一组全球性人畜共患疾病，其临床表现多样且不典型，很容易造成误诊和漏诊[1]。由于贝纳柯克斯体是一种专性细胞内菌，传统的培养方法无法检测出来，而且在大多数临床试验室中，协助诊断Q热的血清学和分子学诊断方法并不是常规进行的。因此，Q热的早期快速诊断面临很大的挑战。宏基因组二代测序（metagenomic next generation sequencing, mNGS）是近年来新兴的一项用来检测临床不明原因感染病原体的技术[2]，具有较高的敏感度和准确性。本例患者通过常规的检查手段仍不能明确病原体，而经验性抗感染治疗效果亦不佳，最终通过mNGS方法得到确诊，为该疾病的早期诊断和精准治疗提供了有力保证。

1 资料与方法

患者男, 59岁，既往高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症病史，长期口服药物治疗，控制效果较好。2021-12-24因发热9 d入院，体温最高39.5 ℃，伴畏寒、寒战，干咳，乏力，胃纳减半。2021-12-17至浙江大学医学院附属第二医院急诊就诊，查血常规正常，C反应蛋白（C reactive protein, CRP）30.6 mg/L，先后予头孢噻肟、头孢地尼抗感染3 d，体温无好转。2021-12-21患者于萧山中医院住院时，查血常规基本正常，CRP 117.40 mg/L，降钙素原（procalcitonin, PCT）定量检测3.71 ng/mL，血沉44 mm/h，丙氨酸转氨酶（alanine transaminase, ALT）149 U/L、谷草转氨酶（aspartic transaminase, AST）72 U/L、谷氨酰氨转移酶（glutamyltransferase, GGT）71 U/L、铁蛋白 > 2 000 µg/L；风湿三项、肺炎支原体、衣原体抗体检测、呼吸道病毒抗原、心肌酶谱、胸部CT未见明显异常。腹部CT提示两侧肾周少许渗出。心脏超声示三尖瓣及肺动脉瓣反流（轻度）；腹部超声示肝内脂质沉积、脾大。萧山中医院予头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染，第2天突发心悸胸闷，床边心电图提示：快室率心房颤动伴室内差异性传导，予盐酸胺碘酮注射液静推后复律。2021-12-23复查血CRP 51.35 mg/L；PCT 1.19 ng/mL，但仍有反复发热。神志清，精神偏软，颈软，全身未见皮疹或皮肤黏膜黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，心肺腹部检查无明显阳性体征，神经系统查体阴性。否认去过疫区或牧区，否认近期蚊虫叮咬史，否认活禽接触史，否认输血史或冶游史。

鉴于患者基础疾病多，之前的抗感染治疗效果不佳，考虑耐药菌风险高，入院后予碳青霉烯类（厄他培南）静滴抗感染。入院当天体温正常，但第2天下午再次发热。入院后（2021-12-25）查血常规无特殊；CRP 47.4 mg/L；PCT 0.62 ng/mL；血沉24.00 mm/h；ALT 84 U/L、GGT 69 U/L，铁蛋白639.7 µg/L；巨细胞病毒抗体-IgG 25.4 U/mL，IgM阴性；乙型肝炎表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体阳性（患者否认乙肝病史，后加做乙肝DNA为阴性，排除急性乙型肝炎）；呼吸道病原体系列抗体、抗核抗体常规、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗CCP抗体、ASO+RF、免疫球蛋白+补体+IgG4、甲状腺功能全套、HIV+丙肝+梅毒抗体、自身免疫肝病系列、铜蓝蛋白、肥达氏反应、尿常规、粪常规+隐血+寄生虫镜检均无明显异常。淋巴结超声提示：双侧颈部、双侧锁骨上、右侧腋下、腹膜后未见明显肿大淋巴结；左侧腋下、双侧腹股沟淋巴结探及；泌尿系超声：右肾多发结晶，余无殊。床边心电图正常。

2021-12-27 EB病毒抗体三项检测：EB病毒衣壳抗原IgG 22.5 U/mL、EB病毒衣壳抗原IgM 22.8 U/mL；考虑EB病毒感染可能，加用更昔洛韦抗病毒治疗，同时行EB病毒核酸检测。由于入院后患者仍反复发热，最高38 ℃左右，伴寒战，乏力纳差较前无改善，炎症指标有波动（图 1），考虑抗感染效果不佳，同时风湿免疫性疾病及肿瘤无依据，仍首先考虑感染性发热。为积极寻找微生物依据，于寒战时抽血培养（5 d后回报4管均阴性）。患者反复干咳，予复查胸部CT：两肺背侧少许慢性炎症，两侧胸腔积液，慢支、提示细支气管炎；复查心脏超声：三尖瓣少量反流，未见瓣膜赘生物形成，排除肺炎、感染性心内膜炎。病程中患者诉脐周腹胀不适，予全腹增强CT检查未见腹部隐匿的感染灶，对症治疗后好转。

图 1 住院期间炎症指标(CRP、PCT)变化趋势图

至此，发热相关常规化验检查及治疗无法明确感染病原体，且患者以全身症状为主，无局部感染灶，需考虑非典型病原体或特殊菌可能，于是2021-12-30予加用莫西沙星1片, 1次/d，并于畏寒发热时采集外周静脉血进行mNGS检测。次日（2021-12-31）外送血mNGS结果回报：检出细菌列表贝纳柯克斯体，序列数为1，疑似人体皮肤微生态菌群列表人葡萄球菌，序列数为11。同日，HCMV病毒/EB病毒核酸检测回报阴性，排除EB病毒现症感染，停用更昔洛韦；结核感染T细胞：弱阳性（MTB抗原ESAT-6：12，CFP-10：34）；血清真菌G+GM试验、隐球菌抗原检测均阴性。追问病史，患者曾于20余天前在无防护情况下分解处理刚宰杀的羊。结合流行病学史、临床表现、mNGS结果，诊断急性Q热，停用厄他培南，继续莫西沙星治疗。2022-01-02（莫西沙星治疗第5天）体温降至正常，后体温维持36.3~36.7 ℃，乏力纳差改善，炎症指标逐渐降至正常，于2022-01-06出院。出院后随访半年，未再出现发热，炎症指标及肝功正常。

2 讨论

Q热（query fever, 亦称柯克斯体病）是一种全球流行广泛的人畜共患性疾病，于19世纪30年代被首次报道[3]。其病原体为贝纳柯克斯体，归类于军团菌目的柯克斯体科[4]，为专性细胞内寄生的革兰氏染色阴性菌。Q热的传染源主要为家畜，特别是牛、山羊、绵羊[5]。人类主要通过吸入被污染的气溶胶和粉尘颗粒而传播，而较少的通过处理和摄入受感染的肉类和牛奶而被感染[6]，后者如本病例。

人类Q热的临床表现多样，没有特异性，约有60%为无症状病原携带者，有症状者可分为急性Q热和慢性Q热。急性Q热大多具有自限性，潜伏期1~3周，起病急，表现为流感样症状或不典型肺炎、肝炎，体温迅速高达39 ℃，多数呈弛张热，常表现为高热、寒战、头痛、咳嗽、乏力等症状[7-8]。危重患者常出现肺炎、肉芽肿性肝炎、心脏损害、神经系统症状等[9]。本例患者主要表现流感样症状，轻度的肝炎，少量胸腔积液，病程中曾出现严重心律失常（快室率心房颤动），提示一定程度的心脏受累。如果治疗不及时，约5%的急性患者可转为慢性Q热，增加了治愈的难度。慢性Q热的高危因素有心脏瓣膜缺陷、血管动脉瘤、免疫功能低下、妊娠状态等，一般表现为心内膜炎、血管感染、骨髓炎、脑炎、脑膜炎等，若治疗不当可致死亡[10-12]。因此，Q热的早期诊断和治疗可显著改善患者的预后。

贝纳柯克斯体无法在标准血培养基上生长，它的体外培养非常困难，培养时间长[13]。目前临床上Q热的诊断主要依靠传统的血清学检测和实时定量PCR[14-15]，但是在非流行区，绝大多数临床试验室包括三级医院并没有配备针对Q热的检测手段，而常规的血培养无法检出，加上Q热的临床表现不典型，临床医师对Q热的认知不足，很容易造成误诊或漏诊。mNGS作为新兴的革命性的一项科学技术，逐渐由基础走向临床[2]。自2014年首次被用于临床感染病例的病原学诊断以来，mNGS技术在临床实践中的应用越来越广泛。它具有无偏倚、覆盖范围广、耗时短等优点，已成为临床鉴定病原体的有效策略，尤其是对于病因不明的发热、血培养阴性的脓毒症及感染性心内膜炎[16-18]。近年来由于mNGS的推广使用，国内关于Q热的病例报道和回顾性研究也日渐增多[19-21]。本例是杭州市第1例急性Q热的病例报道，借此希望更多的临床医师能够提高对该病的认识和警觉。

贝纳柯克斯体治疗药物首选强力霉素（盐酸多西环素），其他可以选用莫西沙星、克拉霉素、复方新诺明、利福平[14, 22]。本例患者在外院曾用头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星治疗3 d，体温高峰虽无下降，但炎症指标已明显下降，且入浙大二院住院当天体温正常，应为左氧氟沙星（喹诺酮类）起效。但由于缺乏微生物依据，入院后停用了左氧氟沙星，故出现体温再反复。在确诊Q热后，予莫西沙星治疗4 d后体温恢复正常，并很快康复出院。

然而，mNGS也有局限性：一方面，其检测的成本仍显著高于传统实验室检测方法，制约了其在国内的广泛开展。另一方面，目前尚缺乏针对二代测序结果解读的统一标准。本例患者外周血检测到的Q热柯克斯体序列数虽然只有1条，但是特异度非常高，结合流行病学史、临床表现，确立为致病菌。笔者认为导致序列数低的原因如下：一方面，患者入院前已使用左氧氟沙星3 d，使得外周血含菌量大大减少；另一方面，Q热柯克斯体为专性细胞内病原体，因此游离在血清中的病原体较少，而mNGS主要提取的是血清中的核酸。

利益冲突所有作者声明无利益冲突