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侵袭性真菌病临床处置要点念珠菌

花匠小妙招
2024-11-29 11:38

HWL，男，26岁。多发伤术后 36 天，合并肺部感染，先后用过头孢塞肟＋丁胺卡那、头孢他啶＋环丙沙星、泰能＋大扶康、替卡西林/克拉维酸＋左氧氟沙星等。 T 38.6 ~ 39.1℃，WBC 9800 ~ 13200、N 77% ~ 89%，两肺散在干湿罗音，胸片示：【病例3】痰培养白色念珠菌＋＋＋氟康唑 S 血培养白色念珠菌氟康唑 S 大扶康 0.4 ivgtt qd 第 7 天体温正常、血象正常、血培养阴性 → 14 天 → ？停大扶康，停药后第 3 ～ 5 天体温 37.9 ～ 38.5 ℃ → ？大扶康 0.4 ivgtt qd 用药后第 5 天体温降至正常，连续给药 21 天 → 0.2/d → 21 天 → 体温、血象、血培养、肝功能均正常，复查胸片：抗真菌前抗真菌后侵袭性真菌病临床诊治要点小结宿主因素临床特征 + Clinical Infectious Diseases 2008;46:327–360 拟诊经验治疗症状、体征 X 线表现 ?治疗的早期性 ?预防的必要性 ?两者的统一性 ? IMP 的经验性治疗要点（拟诊治疗） ?时机 ? 达到拟诊标准即开始抗真菌治疗 ?目的 ? 避免延误治疗导致病死率增加 ? 仍起部分预防作用 ?更适用于以下人群（同时满足以下条件） ? 免疫损害 ? 不明原因发热 ? 适当的广谱抗生素治疗无效 ?抗真菌药物的选择 ? 对白念强、安全和效价比等因素宿主因素临床特征经验性治疗合理性（1）念珠菌在高危病人中发病率高。（2）定殖还是侵袭性感染很难区别。（3）肺部真菌感染的诊断（确诊）有一定困难。（4）延迟治疗可明显增加死亡率。（5）经验性应用的抗真菌药物（氟康唑）安全性相对较高。 ? 因为是经验治疗，所以药物安全性很重要； ? 氟康唑适用于未使用过唑类、非曲菌感染表现的首选经验治疗药物； ? 伏立康唑对白念、非白念、曲菌等有效，是广谱抗真菌药，适合于经验治疗，但更适用于已使用过唑类或有曲菌感染表现患者。经验性治疗药物选择经验性治疗新观念 ? 经验治疗针对针对临床拟诊，是临床医生较可把握的治疗切入点； ? 经验性治疗对疾病本身是重要的，对预防也是重要的； ? 该切入点是 IFD 治疗和预防的较好统一； ? 因为是经验治疗，所以要求广覆盖（包括白念、非白念和曲菌）。预防和经验治疗侵袭性念珠菌病的疗效氟康唑经验性治疗中性粒细胞减少伴发热患者疗效与两性霉素B相当中性粒细胞减少伴发热患者随机接受氟康唑或两性霉素B治疗研究(n=317) Winston DJ et al. Am J Med. 2000;108(4);282-289. P＝NS 病人存活率 % 确诊后治疗经验性治疗念珠菌血症经验性治疗临床效果 XIIISHAM Congress，March 1994，Australia “EPCAN”研究：念珠菌指数（Candida score） ICU病人，入住时间＞7d：侵袭性念珠菌感染的独立危险因素为全静脉营养（TPN）、手术、多部位念珠菌定植（每项危险系数1分）、严重脓毒血症（危险系数2分）；将每例患者的所有危险系数相加，就得到该患者的念珠菌指数。当念珠菌指数≥ 2.5 时，诊断侵袭性念珠菌感染的敏感性为81%，特异性为74%。 A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization Leon et al. Crit Care Med 2006;34:730–737 Leon et al. Crit Care Med 2006;34:730–737 侵袭性念珠菌病的预测因子 O.R. C.I.95% SCORE 多部位念珠菌定植 3.04 1.45–6.39 0.5/每部位 ICU入住前手术史 2.71 1.45–5.06 1 TPN 2.48 1.16