陈小东：呼吸科医生看病，就像侦探破案 | 仁医
康复小编：“诊治呼吸系统疾病，最重要的是什么？”在复旦大学附属华山医院呼吸科主任医师陈小东看来，呼吸系统疾病的诊断治疗好比警探破案。“掌握尽可能多的线索，搞清楚患者病情的来龙去脉，才是对患者最大的负责任。”
成为呼吸系统疾病和科室发展的见证者
“其实，学习医学是一个巧合。”1979年，高考刚刚恢复的第三年，陈小东以应届生的年龄参加了高考，“我是浙江金华人，当时就算是要去杭州，坐火车都要5、6个小时才能到。”遥远的距离和还算不错的高考成绩让陈小东决心留在浙江，并且在填报志愿时选择了当时的浙江医科大学。
“选择学医也许是一种偶然，但选择呼吸治疗方向却是一种必然。”陈小东医生说。大学毕业以后，他回到了老家浙江金华市人民医院工作，并在那里遇到了呼吸病学的启蒙老师陈融华主任。
“陈老师对呼吸疾病的知识非常专业。我当时在他的科室里当住院医生，他经常给我们年轻医生灌输一些新的呼吸病学诊疗的概念。”陈小东医生回忆道。
早在1984年，很多大型医院还没有成立独立的呼吸病专科的时候，作为一家地区性医院的金华市人民医院已经成立了独立的呼吸病专科，一开始的工作以防痨为主，并逐渐过渡到了其他呼吸疾病诊疗领域，包括肺癌、慢阻肺，也在国内较早开展了呼吸内镜工作，创建人陈融华医生为此曾被评为金华市科技十杰。
“我们国家的呼吸病专科，常见的由来有两种。”陈医生解释说，一种历史比较悠久，很早就形成了一个独立的科室，在上海有中山医院，瑞金医院等，这些医院的呼吸病专科大都是从以防痨为主的肺科发展而来。
还有一种，是由于呼吸病患者越来较多，逐渐从大内科里分出来的，像市一医院、长海医院等，金华市人民医院的呼吸科就属于第二种。
金华市人民医院的呼吸病专科在上世纪80年代后期搞得有声有色，为许多患者解决了实际问题。“我的许多呼吸病学基本功，比如读片、支气管镜操作都是在那个时侯练就的。”陈小东医生说，受陈融华老师的影响，他也对呼吸病学产生了浓厚的兴趣，决定投身到呼吸系统疾病诊疗的行列中去。
“现在的呼吸病科，主要的工作已经不是防痨了。”陈医生说。随着呼吸疾病谱的变化，许多医院的呼吸病科都成立了亚专科，比如有肺癌、慢性气道疾病和呼吸系统危重病等。“目前看来，会对人类健康造成重大影响的呼吸系统疾病也确实就是这三大板块。”
想方设法，让自己的患者“不喘气”
“华山医院呼吸科的传统优势是哮喘治疗。”陈小东医生说。说到哮喘，大家都不陌生，是一种比较常见的呼吸系统疾病，但陈医生在门诊工作中经常面对的，大都不是一般的哮喘患者，而是那些用一般药物治疗但却效果不好的“5级哮喘”。
“哮喘的治疗其实也是分等级的，我们叫阶梯疗法。”陈小东医生说，从1级开始，等级越低，患者在治疗时需要用到的药物种类越少，所用药物的剂量也越小。而5级已经是哮喘的最高等级，也就是所谓的“难治性哮喘”。一般平喘药物对这些患者的病情效果非常有限，患者的症状难以控制。
“曾有文献数据显示，在我国，难治性哮喘的患者在所有哮喘患者中所占的比例接近20%。”陈小东医生说，“但事实上，真正的数据并没有那么高。原因在于不少普通哮喘患者没有得到规范化治疗，导致其症状反复发作难以控制。真正的难治性哮喘，大约占所有哮喘患者的8%左右。”
正是这8%的患者，让陈小东医生伤透了脑经。
不久前，一位上海阿姨来到了陈医生的专家门诊，为的就是想看好哮喘这个老毛病。
“这位患者以前已经接受过规范化的平喘治疗。”陈医生说，虽然药用了下去，但症状却一直控制不好，经常出现咳得厉害、喘得厉害的情况，迁延不愈，对其正常生活和工作产生了严重的负面影响。
在诊疗过程中，陈医生敏锐地察觉到，患者这样的状态很可能与自身的身体状态有关。经过进一步的检查，果然发现，患者处在非常严重的过敏状态。
“这是一位典型的由过敏因素导致的难治性哮喘的病例。”陈小东说，治疗的关键就在于要找出患者的过敏原。尘螨？霉菌？宠物皮毛？……在与患者的交流过程中，几个他预先假设的过敏原都被一一排除了，这让他一时也有些一筹莫展。
“好在，在与患者亲属的交流过程中找到了线索。”陈医生说，患者的儿子有一次无意中提到，自己的母亲非常喜欢摆弄花草，阳台上摆满了各种各样的花卉植物。
花粉！陈小东医生终于找到了问题所在。
“找到了过敏原，问题就解决了一半。”他说，一方面，建议患者远离过敏原，就算阿姨再怎么喜欢花草，为了自己的健康考虑，也只能忍痛割爱；另一方面，给患者注射IgE单克隆抗体，慢慢消除患者身体的致敏性。通过这两种方法，逐渐控制住了患者的哮喘症状。
“临床上我们发现，不少外源性的难治性哮喘，根本问题都是机体处于严重过敏的状态。这类患者，即使接受了规范化治疗，还是无法有效控制症状，还经常伴有如咳、喘、痰多等慢性症状。”陈小东医生说，有些难治性哮喘也并非全是由患者过敏导致的，有时可能是患者存在内源性感染等其他情况……
“哮喘是一种慢病，推行规范化治疗是所有患者治疗的基础，如果遇到症状无法有效控制的情况，就需要医生细心观察，仔细推敲，确定患者的具体情况再做处理。”
小结节，切还是不切
工作中，陈小东医生在门诊还遇到另一种患者。
“不少人来我的门诊会问我，‘医生，我体检的时候查出了肺结节，会不会癌变？要不要开刀？’。”对于这些患者的结节是否可能癌变，需不需要手术切除，陈小东医生坚持“看过片子再说”。
因为，虽然肺部的小结节大部分是良性的，但如果因此就对这些结节放松了警惕，可能酿成大祸。
“患者口中的‘肺结节’，是一个很笼统的概念。陈小东医生说，绝大多数人早期发现的肺结节，往往都在7、8mm直径大小以下，在是否行手术处理的问题上，学界已基本达成共识：结节的大小与其良恶性有一定的联系，以1.1cm直径为界限，结节越大，恶性的几率也越大，越倾向于手术切除。
“但这个共识只说到了大小，根据我的个人临床经验，对结节性质的判断，除了要注重结节大小之外，其在影像学上的形态更为重要。”陈小东医生说，曾有一位患者令他印象深刻。
患者年龄不大，一年前体检查出肺部小结节，直径大小约有0.7cm。体检医生建议他去看呼吸专科医生并半年随访一次。但1年多后到陈医生处就诊发现。
“虽然病灶处的结节增大不是很明显，但PETCT结果发现对侧肺门的淋巴结已出现了转移，已经失去了最佳的手术治疗机会！”陈医生遗憾地说，“现在想想，如果当时这位患者在前一家医院的检查资料是被我看到，我很可能当时就会建议他手术治疗。我手上有20多例体检发现5、6mm小结节开出来是原位癌或者微浸润癌的病例。”
也因为如此，“对肺部结节的处理，一定要看专科医生。”陈小东医生说，“听取医生给的建议，根据结节的具体情况进行评估，制订随访或治疗计划。一味恐惧没有必要，完全不重视也不可取。”
陈小东正指导科室年轻医生读片
试着把空气质量与呼吸疾病的关系弄清楚
“下一步的工作重点，是完善呼吸疾病的慢病管理平台数据库。”虽说是以后的研究重点，但陈医生说起了一件令人感兴趣的事。“许多呼吸系统疾病的研究，都离不开数据库的支持。
有了它，我们就有希望搞清楚很多困惑了我们很久的问题，例如PM2.5与呼吸系统疾病究竟有多大的关系？”
不久前，陈小东医生带领的研究团队，完成了上海市科学技术委员会的一个重点课题，这个课题给了他们逼近“真相”的机会。
陈医生说，“我们在上海地区选择了100多例慢性气道疾病患者，其中有哮喘，也有中、重度慢阻肺等。研究的本意是观察PM2.5浓度变化对这些患者的‘急慢性’影响，比如在4天的时间内对患者进行密切观察，尝试弄清平均空气质量和空气中的污染物，对患者肺功能和呼吸道症状的影响。”
结果显示，急性的PM2.5或空气质量变化，对患者的影响并不明显。但在慢性效应方面，研究却有所收获。
“在长达1年的观察时间里，通过每3个月1次的随访，观察空气质量与这些患者的肺功能和症状之间的关系，我们得到了一些初步结论。”陈医生说，虽然空气质量对患者肺功能的影响仍然不明显，但其却与患者气道中的代表性的炎症因子呈现明显的相关性，此外，在患者的生活量表上，也体现出了一定的相关性。
“这意味着，慢性气道疾病患者的症状确实受到了空气质量的影响。我们接下去的研究有了线索！”陈小东医生说，想要把这个研究做好确实有一定的难度，首先，由于每个区域的空气质量都不一样，需要多区域、多中心联合开展研究，进一步提高数据准确性。
其次，1年的随访时间还不够，最好能延长到5~10年，观察PM2.5对患者的长期影响。最后，病例样本也要有广泛性和代表性。
如此，在数据库的帮助下，医生和研究人员就有可能对患者的一些更具体的变化得出可靠的结论，才能真正解释PM2.5与慢性气道疾病之间的关系。“我相信，这一天一定会到来！”
专家介绍
陈小东
主任医师，教授，博士生导师，1963年11月生。1984年7月浙江医科大学（现浙江大学医学院）医学系毕业，后在上海第二医科大学、上海医科大学获呼吸病学硕士和博士学位。先后任中国呼吸医师协会全国委员、中华医学会上海分会肺科学会委员、哮喘学组和肺癌学组副组长。
长期从事呼吸病临床、科研和教学，主要从事支气管哮喘的防治、慢性呼吸衰竭康复、肺癌免疫诊断和治疗方面的研究。以第一作者发表论文30多篇。擅长慢性咳嗽、哮喘、慢性阻塞性肺病的诊治，肺部疑难病症的影像学鉴别诊断，肺癌个体化治疗以及肺癌的免疫治疗和靶向治疗。
文 | 施源
编辑 | 周霄
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