从“土败木贼”看“痛泻要方”
临床上腹痛泄泻的患者非常多见，病情多见“腹痛肠鸣，一痛即泻，泻后痛减”，于是提笔“痛泻要方”打底。
但为什么有的效如桴鼓，有的却收效欠佳呢？
今天跟随李楠老师品读一则何拯华先生治疗飧泄医案，细节之处抓住痛泻要方之辨证奥义。
01
李楠老师读医案
病者：陈丽生，年30岁，业商，居柯桥东官塘。
病名：风泄。
原因：暮春外感风邪，不服药而病愈，至首夏顿病飨泄。
证候：肠鸣腹痛，一痛即泻，泻多完谷，溺清而短。脉弦而缓，左强右弱，苔薄白滑。
——《何拯华医案》
本案患者因晚春时节感受风邪起病，当时不药而愈，但到了夏天突发腹泻。春日感冒虽未吃药疾病痊愈，但这并非真正的“痊愈”，虽感冒症状消失，可实际的病邪未被清除，潜伏于体内，至夏季则生飧泄。症见肠鸣腹痛，一痛即泻，多为未消化的食物，小便清而短。
临证腹泻，首先需分清外感、内伤。若为慢病、久病患者出现泻多、完谷不化则多考虑脾胃阳虚导致消化、腐熟能力差；但患者出现突然的急性腹泻、完谷不化甚至水样便，则是某些其他原因造成脾胃功能急性的障碍。
本案患者究其病因，源自外感风邪，邪未去，至夏而发，当属伏邪致病。春日感染风邪之后影响肝的疏泻功能，肝气犯脾胃，脾胃功能障碍，则出现急性腹泻、完谷不化；同时，小便清而短可提示膀胱气化功能不佳。脉弦缓，缓脉主风邪，弦脉主肝病，左强右弱提示肝脉强，脾肾功能相对较弱。
02
李楠老师谈辨证论治
诊断：
脉弦而缓，左强右弱，苔薄白滑。凭脉断证，即《内经》所谓“春伤于风，夏生飨泄”也。腹痛而泻出完谷者，肝横乘脾也。故《经》云：“脾病者，虚则腹满肠鸣、飨泄食不化。
这里涉及到理解“虚”与“实”的问题：
提到“虚”、“实”经常会联系到现在所说的“虚证”、“实证”，易引发误解。
例如本案中，年轻的患者暮春时节感受风邪伏于体内，造成夏生飧泄，这并不是“虚证”，那这里为什么又有“脾虚”呢？这就是我们对《内经》原文理解的问题，经文中提到的“虚”有时不等同于我们现在说的“虚证”，因为经文中的“虚”并非指引你去使用补法，很多时候经文中的“虚”指的是功能障碍，例如脾的功能被抑制住了，就叫作“脾虚”，出现的症状就是腹满肠鸣、腹泻等；同样，经文中的“实”亦可指功指能亢进。
疗法：初用刘氏术、芍、陈、防等止其痛泻为君，佐川芎升散其伏风，炒麦芽消化其完谷；继用五味异功散升补脾阳为君，佐以白芍、煨姜酸苦泄肝。
处方：炒白术二钱、广陈皮一钱、川芎一钱、煨防风一钱、生白芍钱半、生麦芽钱半、荷叶一钱（剪碎拌炒）
次方：炒党参钱半、浙茯苓钱半、炒白芍二钱、煨姜五分、炒白术二钱、新会白一钱、清炙草六分
效果：进第一方两剂，痛泻大减，惟肢懈无力，胃纳甚鲜。进第二方三剂，痛泻止而胃气健。终用饭熓莲子，每日嚼十四粒，调养七日而痊。
——《全国名医验案类编·风淫病案》卷一
比较两方：除共有的药物白术、芍药、陈皮外，第一张为“痛泻要方”，加入川芎、防风以疏散外风，疏散改患者暮春之时所感受的风邪；同时加入麦芽以帮助消化，恢复脾胃功能；二诊时“痛泻大减”提示伏邪已祛，肝气犯脾已基本解决，而“惟肢懈无力”为脾虚所致，因此第二张方中加入党参以补气，同时加入止泻常用之茯苓以利小便而实大便，即成“五味异功散”。
03
李楠老师解方剂
治痛泻要方刘草窗。
——《医学正传·泄泻》
白术二两(炒)、白芍二两(炒)、陈皮一两五钱(炒)、防风一两，上细切，分作八服，水煎或丸服。久泻加升麻六钱。
痛泻药方，原名“白术芍药散”，出自《景岳全书》引刘草窗方，因张景岳称之为“痛泻药方”，故有今名。本方证是由肝木乘脾，横犯脾土，脾运失常所致，适用于肝旺脾虚之痛泻证，痛泻的特点是泻前或泻时必有腹痛，泻后疼痛有所缓解。
方中白术为君药，补脾燥湿，可健脾止泻；白芍为臣药，柔肝缓急止痛；陈皮为佐药，理气健脾；佐使药为防风，引药入脾经，助白术祛湿止泻，合芍药调肝。本方以补脾燥湿为主，柔肝止痛为辅，药性平和，共调肝脾。
这里存在一个问题：本方疏肝为何不用柴胡、郁金之类，而用防风？
防风虽有疏肝的作用，但它主要用于治风，内风外风通治，亦可升阳止泻，能助白术胜湿止泻；另防风辛散入肝，能行气调肝，以复肝之疏泄，且散肝而无耗阴之弊。
【功效】补脾柔肝，祛湿止泻
【主治】脾虚肝旺之痛泻。肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，舌苔薄白，脉两关不调，左弦而右缓者。
这里需要注意【主治】中描述的“泻必腹痛，泻后痛缓”，基本上所有的有腹痛的腹泻都有这个特点，因为“痛泻”不都是肝旺脾虚导致的，例如寒凝腹痛兼见腹泻，以拘急疼痛为主，遇寒痛甚，得温痛减为主，伴见腹泻，泻后痛减等。
吴昆《医方考》：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。是方也，炒术所以健脾，炒芍所以泻肝，炒陈所以醒脾，防风所以散肝。或问痛泻何以不责之伤食？余曰：伤食腹痛，得泻便减，今泻而痛不止，故责之土败木贼也。”
提示“肝旺乘脾”之时，应当是“泻而痛不减”的，由此可见，“痛”、“泻”是本病核心，腹痛而泻，泻后痛虽缓但仍不止，过会儿还得接着泻，痛是始终存在的，这是典型的肝气犯脾胃的症状，并不是泻后肝气就不犯脾胃了。
“痛泻药方”在现代消化系统疾病应用最多，尤其在治疗肠易激综合征、溃疡性结肠炎、慢性过敏性结肠炎等有腹泻症状的疾病且属肝木乘脾土者时，有独特优势。
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