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运用枳实与厚朴的经验浅析

花匠小妙招
2024-12-18 03:30

　　失笑丸

　　【来源】《兰室秘藏》失笑丸

　　【药物组成】：干生姜炙甘草麦芽曲白茯苓白术各二钱（各6g）半夏曲人参各三钱（各9g）厚朴炙，四钱（12g）枳实黄连各五钱（各15g）

　　【用法】：为细末，泛之如梧桐子大，每服6~9克，日二次，温开水送下，亦可水煎服。用量酌定。

　　【主治】脾失健运，积滞内停，气壅湿聚，心下痞满，食欲不振，精神疲倦，或胸腹痞胀，食不消化，大便不畅。

　　【分析】本方在《兰室秘藏》又名失笑丸。意义是指服用这个方药，使痞痛顿除，不禁失然而笑，可见用治“心下虚痞，怠食懒惓”效果颇佳。所谓“虚痞”是因脾胃虚弱，升降失司，气壅湿聚而成。脾虚不能运化水谷，故食欲不振，或食不消化。脾胃为后天之本，营卫气血生化之源，五脏六腑，四肢百骸皆赖其养。今因脾虚不运而食欲不振，则后天之源泉告乏，无以供养全身，故精神疲倦。痰食阻滞，气机不利，故胸痞腹胀。脾虚不运，食积内停，传导不利，故大便不畅。

　　【结论】脾虚积滞，气结成痞。

　　【治法】消痞散结，健脾和胃法。

　　【方义】本方所治诸症，虽由脾失健运，湿、痰、饮食停滞为患，但以湿滞内停，心下痞满为着眼点。治疗宜以治标为主，治本为辅，标本并图，于证始惬。方中重用枳实以行气消痞，逐水除痰，配厚朴则行气消满作用为之增强。更用辛温的半夏祛痰散结，苦寒的黄连清热燥湿，两药相伍辛开苦降，有调理升降，消除痞满之功。佐以参、术、苓、草、姜、麦芽曲以健脾燥湿，消食和胃。诸药合用，消补兼施，共奏消痞散结，健脾和胃之效。

　　【应用】本方消补兼施，除痞满，健脾胃，适用于脾失健运，气痞惬聚所致的痞满。若脾寒偏盛，脘腹疼痛者，应减少黄连用量，加重干姜用量，或再加良姜、肉桂等以温中散寒；若胸膈痞满，咳嗽痰多者，可加陈皮、砂仁以运脾祛痰。

　　【歌括】枳实消痞四君全，麦芽夏曲朴姜连，消积除满兼清热，消中有补两相兼。

　　邹润安在《本经疏证》一书中对枳实与厚朴的异同作了清楚的鉴别，为研究《伤寒杂病论》和临床用药提供了借鉴。

　　厚朴

　　《神农本草经》：味苦，温。主治中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸，气血痹，死肌，去三虫。

　　《本经疏证》：橘逾淮北变而为枳，即在江南，但年岁久，亦叶生刺，遂不可食，故江南有橘有枳，淮以北则有枳无橘，是枳与橘本一类二种。橘乘阳明宣发之气，则味辛甘，枳秉阴冽敛降之气，则味苦酸，辛甘故主胸已上逆气，苦酸故主胸已下滞气，同为入中，有宣泄之殊矣。夫人身之气，阳欲其下藏，阴欲其上朝，迨有病则阳上逆而阴下泄，若上逆下泄，皆不得透达，则中宫之病也。中宫之病，尚偏于有余者多，故病于上者，随其性以宣发之，气不能无伤，病则已去，是橘皮所以主瘕热逆气止咳呕利水谷也；病于下者，亦顺其性以泄降之，是枳实所以主除寒热结止痢，且利五脏也。寒热结之义云何？人之受热感寒，乘于阳则发，乘于阴则结，比于表气则发，比于里气则结，发者开之使出，宜解散不宜降泄，结者导之使行，则宜降泄不宜解散，所谓病在阴，应攻其里也。若久结不解留于中，则肌肉损削，溜于下，则下痢结滞，结滞能下，斯肠胃流通，气机畅茂，此枳实所以有止利长肌肉之功也。利五脏之义云何？脾胃主行谷气于五脏，五脏禀谷气而能周流无滞，脾胃滞则五脏皆滞，滞于中则痞痛胀满，滞于旁则痰癖停水，肠胃通则脾胃通则脾气宣谷气行，此枳实所以有除胸胁痰癖胁风痛逐停水破结实消胀满心下急痞痛之功也。独大风在皮肤中，形如麻豆苦痒，世俗所谓风疹者，是宜解散，岂降泄所能愈，乃反推为枳实首功何耶？试思风本流动之邪，皮肤中又营卫所在，为环周不休之处，两动相合，犹能为如麻如豆之形而不散，此非寒热结而何？夫形诸外必有诸内，皮肤中者，正肌肉之间，胃脾所主也。脾胃本有寒热，相结肌肉间，气自不能流转，风复袭之，于是内外相引，表里相通，屈伸进退，虽如麻如豆，而或起或伏，正以其根于内也。拔其根，枝叶又焉所附，治里之物，偏有此解表之能，不推之为首功可乎？

　　中风伤寒头痛寒热，正三阳表证也。厚朴非表药，何以独推为首功耶？夫厚朴固非表药，惊悸气血痹死肌，又岂尽表证也？本经之旨，盖谓厚朴主伤寒中风头痛寒热之或惊悸或气血痹且有死肌者耳。刘潜江谓草木能四时不凋者，或得于纯阴，或得于纯阳，如厚朴则所谓纯阳者，故取木皮为用，而气味苦辛，色性赤烈也。夫味之苦者，应于花赤皮紫，是味归形也。形色紫赤者，应于气温，是形归气也。苦能下泄，然苦从乎温，则不下泄而为温散，若苦从乎寒，则直下泄，如枳实是已，且气之生化在中土，此物虽味苦，苦后觉有微甘，所以直归中土而散结气。斯言也，可为治伤寒中风根于中土者之确据也。夫伤寒中风变幻虽多，大旨不越乎伤阴伤阳二者，伤阴为燥化则惊悸，伤阳为湿化则气血痹，惊悸实包谵妄烦懊等候，气血痹实包胀满呕泄等候，两候者皆与表邪连横，表以里为根柢。但散其表，不究其里，则枝叶不能复生，里以表为应援；但通其里，不究其表，则外邪因之内陷，此厚朴不必治伤寒中风，而伤寒中风内外牵连者，必不可无厚朴，此所以推为首功欤！所谓死肌当与他死肌有别，后世论证有谓之麻者，有谓之木者，仲景无是也。在仲景书则麻曰虫行皮中，木曰不知痛处，麻为表气入虚之候，木为阳气拂郁之候，此条死肌当作木解，斯厚朴之用可无惑。

　　刘潜江云：枳实味苦而辛，苦多辛少，苦中又含酸意。夫苦酸涌泄，其气又寒，且结于降令，故本下行之性，乘降令之旺，以就阴，最烈而速。厚朴始尝之苦，苦中微微有甘，最后有辛意，非辛也。乃苦温之余烈，俗所云麻味也。然则厚朴从苦温以用结者，不若枳实从苦寒以泄滞欤。夫气以温热为升补，苦甚者转从升补以散之，以寒凉之泄为降，苦甚者转从降泄以导之。故厚朴之治宜于寒，或宜于湿，枳实之治宜于热，或宜于燥，各从其对待以投之，反是则厚朴施于燥热之结者，犹可借从治以奏功。若枳实误施于寒湿，是气本下而复降之，不惟无益，且有害矣。

　　或曰：仲景于枳朴每多联用。说者谓其善泄胸中至高之邪，乃今一断之曰治中，得无有戾于古人耶？予谓至高之邪，决非枳朴可治，何则？枳朴所泄者气，上焦气分有病，必兼停饮宿水故也。夫上焦为化阴之所，其氤氲之气，主变为津而下溉下焦，乃能化气，气于是乎为柔和不为刚烈，以上焦原系脾肺太阴所主，太阴本湿土之化也。若上焦不化阴，则氤氲之上奏者，咸壅遏而为痰为水，故仲景治上焦多用杏仁桔梗葶苈甘遂，陷胸等汤可按矣。若夫中焦虽水欲杂居，而传化物而不藏，譬土之于水，立能治之使尽，以胃与大肠，俱属阳明，阳明本燥金之化也。苟中焦有壅滞不化，但以峻药导之，滞虽去而滞之所薰蒸留于肠胃者未去，则岂不能勾引新谷新邪，据旧滞之位以为患。故仲景治中焦，纵已投硝黄，亦必协枳朴，承气等汤可验已，两书中用枳实之方十有七，用厚朴之方十有四，而枳朴联用者八方，八方之中，与大黄同用者六。譬之西人之制火器焉，大黄则药，枳朴则木炭也；譬之古人之制劲弩焉，大黄则矢，枳朴则机栝也。故夫枳朴联用不同大黄者仅二方，曰枳实薤白桂枝汤、曰栀子厚朴汤。二证者，一由表邪方炽而误下，故心腹烦，卧起不安，乃却欲出表而不得，故方名但出厚朴，不出枳实，以厚朴之性原向表也；一由里气壅逆，故心中痞留气结在胸，胸满肋下逆抢心，乃气欲下归而不得，故方名但出枳实，不出厚朴，以枳实之性原向下也。于此可见枳朴之同而异。发汗不解，腹满痛者，宜大承气汤；腹满不减，宜大承气汤；腹胀不大便者，宜大承气汤；其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下；病腹满发热十日，脉浮而数，饮食如故，宜厚朴七物汤；腹满痛而闭者，宜厚朴三物汤；支饮胸满者，宜厚朴大黄汤；是枳朴明为胀满设矣。而方中分数，惟小承气汤枳朴最少，厚朴七物汤、厚朴三物汤，即小承气，惟以枳朴多用易其名，且表证多者厚朴少。于此可见枳朴之异而同，同异之间，枳实之所以泄满，厚朴之所以已胀者，可窥矣。

　　于枳朴二味之不相联者，又有以见其用与表药连属者多，与里药连属者少也。盖两者一系木之皮，又味苦气温一系橘之变种，又气疏峻而性泄降，辅里药，则为发踪指使，辅表药，则为搜捕反侧。发踪指使者，必谋之审而处之当，故宜联用；搜捕反侧者，必持以静而发以猝，故不宜联用。观夫表证方盛，里复不和者，恃以降，泄其里而表亦和；（大柴胡汤）病属于降，邪系夫阳者，恃以泄其阳而降自达；四逆散病起由表，反覆由里者，恃以廓清其里而表方得开；（枳实栀子豉汤）气阻于上不得升降者，恃以开泄而升降复常；（橘枳生姜汤）气逆于上不得下，反内逼者，恃以下其气而内不扰，（桂枝生姜枳实汤）此枳实之用与表药相联者也。麻黄半夏干姜五味子细辛，为小青龙汤；麻黄石膏杏仁，为麻黄杏仁甘草石膏汤，合二方更加厚朴，遂主脉浮而咳。夫脉浮为在表，二方本皆表剂，小青龙本主咳，必加厚朴，并以首冠方名者，则以散敛温凉，欲各抵其所而不能，皆缘邪聚致胸中逼仄，不有宽而廓之者，则诸药难尽其能，此首功之所在，纵首列其名，亦有何愧；（厚朴麻黄汤）或下或未下桂枝证不能而喘，仍与桂枝汤，但加厚朴杏仁，以杏仁能使上冲之气达于络脉，厚朴能使上冲之气达于表分，所以联络桂枝之解肌，俾几陷肠胃之邪仍回营卫，（桂枝加厚朴杏仁汤）此厚朴之用与表药相连者也。虽然，枳实厚朴皆与桂枝相连，枳实则连柴胡不连麻黄，厚朴则连麻黄不连柴胡，何也？盖连桂枝者欲其下气散饮，此枳朴皆有之功能，连麻黄者欲其横出开表，连柴胡者欲其通中泄里，以枳实无横出之权，厚朴无直达之枝也。

　　枳朴二物，仲景不甚令与补剂并用。有之，则所谓心中坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，枳术汤主之；发汗后腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参汤主之，是也。两证者，一则中有形，外不言胀满，一则外胀满，中不言有形，参术补中之辨，于此可测其奥，枳朴之分，亦因可了然矣。夫两证之由，皆系中虚，而虚复有微甚之别，其候又有久暂之殊。枳术汤证缘脾气濡滞，所受于胃之精微，不能速化，以上输停于心中，日积月累，以至成形；厚朴生姜甘草半夏人参汤证，缘汗后肺气外薄，失于吸引脾津，致脾气随津横溢四出，若能聚而不散，犹是虚中之实，散而不能聚，允系虚中之虚。惟其为虚中之虚，故纵重用泄满化饮，然必久煎，使之气淳而力优柔；（厚朴生姜甘草半夏人参汤以水一斗煮取三升）为虚中之实，故纵用补中而不重，（枳术汤枳实用七枚白术止用一两）且必少煎，使其气锐而力雄猛，（以水五升煮取三升）而注之曰腹中软，即可见其患硬不患满也。藉此又可见古人治病，每因势利导，不加逆折，腹满者其机横溢，故用厚朴，随横溢以泄其满；中坚者其机根固，用枳实随根固而泄其坚，一横一直之间，即枳朴至理之所在矣。

　　二物之用，厚朴偏于外，枳实偏于内，厚朴兼能治虚，枳实惟能治实，既言之详矣。若夫厚朴始终只在气分，枳实却能兼入血分，则于王不留行散、厚朴半夏汤、枳实芍药散、排脓散见之。盖金疮者血去既多，自无瘀滞，故但流通血分，缝纫疮口，提去热毒，既皆有其物矣。惟疏导气机者，能不属之厚朴耶？咽中贴贴如有炙肉，吐之不出，吞之不下，乃气者于咽。惟其贴于旁，不哽于中，斯可用著表之疏气药；惟其有所贴，方足见为有形之痰，于是小半夏加茯苓汤，遂与著表疏气之厚朴伍矣。此所谓只在气分者也。腹痛烦满不得卧，是小承气证，若在产后，则非特为气分壅结，血分且必有留滞，破阴结，布阳气。芍药能利血中之气，破热结，坠坚气，枳实能利气中之血，气利而满减，血利而痛已，此枳实芍药散，制剂更狭于小承气，其效反有过于小承气者。若加桔梗鸡子黄为排脓散，则内有物象形而托其脓，（鸡子黄象脓）外有以会意而达于表，（桔梗味辛色白为归肺与皮毛）此所谓兼入血分者也。统而言之，厚朴利气，利气之著于外者也；枳实利气，利气之悬于中者也；厚朴除满，是除胀满；枳实除满，是除坚满；枳实除满而且除痛，厚朴除满而不治痛；不徒偏内偏外兼实已耳。

　　厚朴，枳实

　　厚朴与枳壳都可以破结实，除胀满，但两者的作用方式不同。厚朴下行中有外散之趋势，可以拓宽管道，令管道松弛，同时味厚而苦，从而破结除满，而枳实则是下行中有收敛凝聚之趋势，可以助管道收缩凝聚，令管道紧张，同时味苦而酸，从而破结除满。厚朴是树皮，比较恢弘阔大，枳实为果实之皮，比较圆润小巧。厚朴性温，枳实性寒。

　　很多方剂中将厚朴与枳实合用，这是古人针对具体病情的一种巧思。

　　厚朴三物汤：厚朴八两，大黄四两，枳实五枚。

　　煮服法：上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。

　　大承气汤：大黄四两（酒洗）厚扑半斤（去皮，炙）枳实五枚（炙）芒硝三合

　　煮服法：上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下，余勿服。

　　小承气汤：大黄四两　厚朴二两（炙，去皮）　枳实三枚（大者，炙）

　　煮服法：上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。

　　厚朴七物汤：厚朴半斤甘草三两大黄三两大枣十枚枳实五枚桂枝二两生姜五两

　　煮服法：右七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。

　　上面四方中，厚朴枳实同用，其中厚朴三物汤与大承气汤，厚朴枳实大黄的分量完全相同，只是大承气汤中大黄要求酒洗，加芒硝三合。煮法比较特别：分别先一一斗二升或一斗水煮厚朴与枳实，获取五升，之后在下大黄，获取三升或二升，大承气汤最后内芒硝。显然，厚朴与枳实煮的时间很长。煮的时间长，是要弱其气而取其味，先煮而时间又长，欲其味厚而先行。因为，主证是腹满，痛闭，燥结，病在下而不在上。厚朴拓宽管道而行滞，枳实收缩管道而行滞，大黄攻积除热，芒硝润燥开结，几路药物先后有序而行，共奏治病之功。古人言，用药如用兵，从这里可以体会的到。配伍有如组织不同兵种协同作战，从这里也可以很好的体会。

　　至于小承气汤，燥没有结实，主用大黄攻积除热消淤，厚朴只用二两，枳实用三枚，相对大承气汤而言，厚朴用量大大减少，大黄完全没减，药少用水少，只用四碗，三味同煮，取一升二合，说明在仲景看来，小承气主用在于除热。反过来说，大承气或厚朴三物汤中厚朴用八两之多，除了开通去滞之外，难道没有其他作用？厚朴毕竟性温热啊，已经燥结到如此了，怎可用如此大量的温热药？应该说，厚朴味厚，富含油质，也有一种润的作用。小承气证主要是热，而不是燥，因此厚朴的用量大大减少。

　　栀子厚朴汤：栀子十四个（擘），厚朴四两（炙，去皮），枳实四枚（水浸，炙令黄）

　　煮服法：上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。

　　枳实薤白桂枝汤：枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两瓜蒌实一枚（捣）

　　煮服法：上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴取二升，去滓，纳诸药，煮数沸，分温三服。

　　这两方也是厚朴枳实同用。栀子厚朴汤中厚朴枳实也是用来治腹满，所谓”心烦腹满，卧起不安“。枳实薤白桂枝汤治胸痹，气结胸中，胸满，胁下逆抢心。煮法很特别，用五碗水煮枳实厚朴，取两碗，然后其他药煮数沸即可。这说明，枳实厚朴合用有振奋心肺的作用，枳实加强心的收缩功能，厚朴则拓宽肺与气管的通路，并能行阴浊湿痰之物趋下，二者相合去除胸痹