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创伤外科抗生素用药的几个相关问题新文档资料

花匠小妙招
2024-12-21 11:17

1、外科抗生素使用的基本原则外科抗生素使用的基本原则抗生素使用策略抗生素使用策略同济医院微生物检出情况同济医院微生物检出情况创伤外科常见疾病的抗生素使用创伤外科常见疾病的抗生素使用一、外科抗生素使用的基本原则一、外科抗生素使用的基本原则临床抗菌药物使用不当造成的危害临床抗菌药物使用不当造成的危害l抗生素的出现为人类健康作出了巨大贡献，是医药技术领域革命性的成就。l抗生素使用不当，导致人类健康的“功臣”转变成为“杀手”。l多种细菌对抗菌药物耐药，给临床治疗带来困难，病人花了高昂医疗费用未能挽救生命。l广谱抗菌药物长期应用可影响机体免疫功能，造成二重感染。l真菌感染迅速增加，临床诊治难度大，甚至导致死亡。抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla

2、l抗生素的合理应用问题已强调多年，但目前在我国医疗领域抗生素的应用仍不够规范。l国外临床抗生素的应用均有明确的指南，每个教学医院有专人或专职教授负责。l2004年8月19日我国卫生部第一次发布了“抗菌药物临床应用指导原则”。预防性使用抗生素的指征预防性使用抗生素的指征清洁手术术前应用只用清洁手术术前应用只用1 1次，通常在麻醉诱导时用；次，通常在麻醉诱导时用；肿瘤或化疗后肿瘤或化疗后WBCWBC2102109 9/L/L时可预防性用药；时可预防性用药；老年患者脑血管病后，排痰不畅时或神志不清、昏迷等；老年患者脑血管病后，排痰不畅时或神志不清、昏迷等；器官移植前后；器官移植前后；自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗，必要时可选用抗菌药物。自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗，必要时可选用抗菌药物。严重创伤、合并休克、多处开放伤严重创伤、合并休克、多处开放伤较大面积烧伤较大面积烧伤手术植入人工材料，如心脏瓣膜或骨折内固定手术植入人工材料，如心脏瓣膜或骨折内固定创伤外科很多病人都有预防性使用抗生素的指征，关键是合理和正确地使用！创伤外科很多病人都有预防性使用抗生素的指征，关键是合理和正确地使

3、用！治疗性使用抗生素的规范治疗性使用抗生素的规范-1Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullal通过培养、涂片、血清学检查、X线等尽可能明确病原体后开始治疗。如系病毒感染不需要用抗生素。l在培养结果未出来时，可根据症状、体征、血常规生化和影像学结果判断经验性用药，但用抗生素前必须送痰、血或无菌分泌物做培养。l抗生素种类根据病情，轻者口服或肌注，病情较重者可选用1种静注，危重患者可联合应用2或3种抗生素。l抗生素应用一般为3 d，如不见好转第4天可改用其他抗生素；如培养阳性，药敏对所用抗生素不敏感者，但临床情况好转可继续用；如培养的细菌对药物敏感，而临床不见改善，可改用其他抗生素。治疗性使用抗生素的规范治疗性使用抗生素的规范-2Lorem ipsum dolor sit am

4、et, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullal应用广谱抗生素或多个抗生素联用时，应注意抗生素相关腹泻和真菌感染，需密切追查痰、尿、便内是否出现菌丝。必要时应加用口服抗真菌药。l严格掌握广谱抗生素应用的剂量和时间，剂量不宜过大，除败血症和颅内感染，一般用药710 d，尽早改用窄谱的抗生素，以免继发真菌感染。l病区或医院内循环停用某些抗生素：如发现一个病区（或医院）内出现多次培养阳性的细菌对某抗生素耐药，可决定暂停此抗生素，换用相同作用的其他抗生素。半年后待其敏感性恢复后再用。人体不同部位正常菌群咽喉部咽喉部链球菌链球菌流行性嗜血杆菌流行性嗜血杆菌奈瑟氏菌奈瑟氏菌肺炎双球菌肺炎双球菌鼻腔鼻腔金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌类白喉杆菌类白喉杆菌链球菌链球菌口腔口腔链球菌链球菌流行性嗜血杆菌流行性嗜血杆菌奈瑟氏

5、菌奈瑟氏菌肺炎双球菌肺炎双球菌咽喉部咽喉部链球菌链球菌流行性嗜血杆菌流行性嗜血杆菌奈瑟氏菌奈瑟氏菌肺炎双球菌肺炎双球菌泌尿生殖道泌尿生殖道表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌类白喉桿菌类白喉桿菌链球菌链球菌肠内菌属肠内菌属皮肤皮肤金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌類白喉桿菌類白喉桿菌鏈球菌鏈球菌念珠菌念珠菌黴菌黴菌厭氧菌厭氧菌手术感染预防指南写作小组的共识意见总结手术感染预防指南写作小组的共识意见总结a当选用氟喹诺酮类药物或万古霉素进行感染预防时当选用氟喹诺酮类药物或万古霉素进行感染预防时,第第1剂药物应在手术开始前剂药物应在手术开始前120min开始输注。开始输注。b见表见表2 c左氧氟沙星左氧氟沙星750mg单剂给药可替代环丙沙星。单剂给药可替代环丙沙星。外科感染预防用抗菌药物的起始剂量及给药间隔时间外科感染预防用抗菌药物的起始剂量及给药间隔时间二、抗生素使用策略二、抗生素使用策略1 1、轮换用药、轮换用药抗生素干预策略抗生素干预策略 70年年代代庆庆大大霉霉素素与与阿阿米米卡卡星星循循环环使使用用，使使革革兰兰阴阴性性杆杆菌对庆大霉素的耐药率降低。菌对庆大霉素的耐药率降低

6、。 90年年代代低低耐耐药药潜潜能能抗抗生生素素头头孢孢吡吡肟肟和和哌哌拉拉西西林林/他他唑唑巴巴坦坦取取代代高高度度耐耐药药抗抗生生素素，使使肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌对对头头孢孢他他啶啶，肠球菌对氨苄西林和万古霉素的耐药率显著下降。肠球菌对氨苄西林和万古霉素的耐药率显著下降。目的：改善疗效，减少耐药目的：改善疗效，减少耐药2 2、广覆盖原则、广覆盖原则 ICU内感染、重症肺炎及早合理和足够的抗生素治疗可以内感染、重症肺炎及早合理和足够的抗生素治疗可以显著降低病死率。显著降低病死率。 “重重锤锤猛猛击击”（hitting hard）：重重症症感感染染，如如肺肺炎炎，应应覆覆盖盖铜绿假单胞菌、不动杆菌或尚有铜绿假单胞菌、不动杆菌或尚有MRSA。降阶梯治疗（降阶梯治疗（de-escalation therapy）：）：一旦病原学诊断明一旦病原学诊断明确后（确后（48-72h）则立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的）则立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗生素。抗生素。不恰当的初始经验性抗菌治疗使脓毒血症死亡率明显上升不恰当的初始经验性抗菌治疗使脓毒血症死亡率明显上升死亡率死亡率 (% )

7、1 10 02 20 03 30 04 40 05 50 06 60 07 70 08 80 061.961.928.928.99 90 0脓毒血症脓毒血症1社区获得性社区获得性脓毒血症脓毒血症269.469.43737P P 0.0 0.05 5P P 0.0最低抑菌浓度（T MIC）持续时间超过给药间期的40%（青霉素）至50%（头孢菌素类）。通常剂量 MIC 4-5倍，增加剂量并不改善疗效。浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑。氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑。环丙沙星治疗重症感染可增大剂量至环丙沙星治疗重症感染可增大剂量至0.8 1.2 g / d。三、同济医院微生物检出情况三、同济医院微生物检出情况几个基本概念几个基本概念Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis no

8、strud exercitation ullalMRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：随着广谱抗生素和喹诺酮类药物的广泛适用，G+菌感染比例升高，其中MRSA占56.1%(2006-2007卫生部监测结果）；医务人员手上培养出的金黄色葡萄球菌中MRSA占89%。lCA-MRSA：社区获得性MRSA（超级细菌，superbug）：在中国罕见。对所有-内酰胺类耐药，但对万古霉素、复方新诺明、利奈唑胺等敏感。几个基本概念几个基本概念Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullal异质性万古霉素耐药金黄色葡萄球菌(hetero-VRSA）l万古霉素中介耐药金黄色葡萄球菌(VISA) lVRSA（耐万古霉素金黄色葡萄球菌Vancomycin-resistant Staphylococcus

9、 aureus ）lVRE（耐万古霉素肠球菌 Vancomycin-resistant Enterococus）l产ESBLs（产超广谱-内酰胺酶菌）大肠杆菌或克雷伯菌：检出率分别为49.6%和76.5%同济医院微生物检出情况同济医院微生物检出情况1. 多多重重耐耐药药鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌共共检检出出196株，在各科室分布情况：株，在各科室分布情况：其其中中检检出出泛泛耐耐药药鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌共共20株，在各科室分布情况：株，在各科室分布情况：2. 多多重重耐耐药药的的铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌共共检检出出11株，在各科室分布情况：株，在各科室分布情况：3. 2009年年 MRSA共共检检出出344株，在各科室分布情况：株，在各科室分布情况：05年年09年年MRSA/MSSA分布分布 ICU 呼吸内科呼吸内科神经内科神经内科血液内科血液内科肾内科肾内科05年年09年年MRSA/MSSA分分布布TJdata 普外科普外科泌外科泌外科神经外科神经外科创伤外科创伤外科儿科儿科从以上结果可见，创伤外科多重耐药菌检出较多从以上结果可见，创伤外科多重耐药菌检出较多其原因可能

10、在于其原因可能在于 1.1.创伤外科危重病人多创伤外科危重病人多 2.2.很多病人自很多病人自ICUICU转回，其微生物检出情况与转回，其微生物检出情况与ICUICU相似相似抗生素合理使用非常重要！抗生素合理使用非常重要！？四、创伤外科几种常见疾病的抗生素使用四、创伤外科几种常见疾病的抗生素使用感染性休克感染性休克颅脑手术及颅颅脑手术及颅脑损伤后肺部脑损伤后肺部感染感染开放性骨折开放性骨折拯救脓毒症运动：拯救脓毒症运动：2008年脓毒症和脓毒性休克管理指南年脓毒症和脓毒性休克管理指南美国美国EAST关于开放性骨折预防性应用抗生素的指南关于开放性骨折预防性应用抗生素的指南肺部感染抗生素治疗的进展肺部感染抗生素治疗的进展EAST开放性骨折预防性应用抗菌药物指开放性骨折预防性应用抗菌药物指南南Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, qu

11、is nostrud exercitation ullal开放性骨折应预防性应用抗菌药物l根据不同分型合理选用药物l开放性骨折的Gutilo分型Glutilo Classification开放性骨折预防性应用抗菌药物开放性骨折预防性应用抗菌药物Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullaLevel Il损伤发生后应尽早全身应用针对G+菌的抗生素l级开放性骨折应同时使用针对G-菌的抗生素l存在粪便或梭状芽孢杆菌污染时，建议加用大剂量青霉素l氟喹诺酮类与头孢菌素/氨基糖甙类相比抗菌效果并无优势，但对骨折愈合却有不良影响开放性骨折预防性应用抗菌药物开放性骨折预防性应用抗菌药物Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing e

12、lit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullaLevel IIlI级和II级开放性骨折伤口闭合后24小时应停用抗生素l对级开放性骨折，抗生素应使用到伤后72小时；或软组织伤口闭合后24小时应停止使用抗生素l单剂量氨基糖甙类抗生素对、级骨折是安全的颅脑手术后抗菌药物使用颅脑手术后抗菌药物使用Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullal开颅手术后颅内感染的发生率在外科手术中较高。国内有学者调查43766例开颅术后患者,发生颅内感染1137例,发病率为2.6%。l脑外科手术特

13、点是:手术时间和术野暴露时间长,感染机会多;由于血脑屏障的存在,脑脊液内细胞免疫和体液免疫力不如血液.抗感染能力差,是一种营养丰富的培养基,发生颅内感染时常常难以控制。颅脑手术后感染的抗菌药物治疗策略颅脑手术后感染的抗菌药物治疗策略Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullal近年开颅术后颅内感染致病菌以G+球菌为主,占分离菌总数70%。l2004年美国感染性疾病学会发布的脑膜炎临床指南推荐:对于颅脑外伤、神经外科术后以及脑脊液分流术后患者,经验用药可选万古霉素联合头孢吡肟、头孢他啶或美罗培南中的一种。l抗生素在使用过程中应注意及时更换,脑脊液中的白细胞数、葡萄糖含量、是监测颅内感染发展趋向的重要指标,抗生素的停用应以脑脊液中白细胞数正常为准。创伤后肺部感染的抗菌药物治疗创伤

14、后肺部感染的抗菌药物治疗Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullal创伤外科肺部感染最多见为重型颅脑损伤后合并肺部感染，少数为胸部损伤或腹部损伤后合并肺部感染。l近年来的细菌学检测结果显示，革兰氏阳性菌导致的肺部感染比例呈增高趋势，主要是耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，主要敏感药物为利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素等。HA-MRSAl当地检当地检出率高出率高l有有MRSA感染或定植病史感染或定植病史l与与感染患者有密切接感染患者有密切接触触l长期住院长期住院l生活在生活在护理护理院院l侵袭性治疗侵袭性治疗透析透析插管插管肠道营养肠道营养l 近期使用抗生素近期使用抗生素（氟喹（氟喹酮类酮类/氨基氨基糖苷类糖苷类/头头孢菌素孢菌素类类）CA-MRSA l当地检当地检出率高出率高

15、l有有MRSA感染或定植病史感染或定植病史l与与感染患者有密切接感染患者有密切接触触l 群聚群聚/不健康的生活方式不健康的生活方式监狱监狱军营军营l 免疫功能低下免疫功能低下l 某些体育运动某些体育运动共用器械共用器械/毛巾毛巾l 吸毒吸毒Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74. MRSAMRSA感染的危险因素感染的危险因素1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-971.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97. .斯沃治疗医院获得性肺炎的研究斯沃治疗医院获得性肺炎的研究vWunderink于于2003年年发发表表在在Chest杂杂志志上上关关于于斯斯沃沃（利利奈奈唑唑胺）治疗院内胺）治疗院内MRSA肺炎疗

16、效的研究肺炎疗效的研究v两两项项随随机机、双双盲盲、前前瞻瞻性性研研究究的的回回顾顾性性分分析析，比比较较斯斯沃沃和和万万古古霉霉素素治治疗疗1019例例疑疑诊诊革革兰兰阳阳性性球球菌菌院院内内肺肺炎炎患患者者的的临临床床疗疗效效，其其中中包包括括339例例确确诊诊金金葡葡菌菌肺肺炎炎和和160例例确确诊诊MRSA肺肺炎患者。炎患者。v所所有有患患者者均均接接受受斯斯沃沃600mg q12h或或万万古古霉霉素素1g q12h，治治疗疗7-21天，同时联合应用氨曲南天，同时联合应用氨曲南v治疗结束时及治疗结束后治疗结束时及治疗结束后1228天进行临床疗效评价天进行临床疗效评价1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.* *肾功能不全的患者，万古霉素需要调整剂量肾功能不全的患者，万古霉素需要调整剂量肾功能不全的患者，万古霉素需要调整剂量肾功能不全的患者，万古霉素需要调整剂量P =P = 0.21 0.21患者生存率患者生存率患者生存率患者生存率(%)(%

17、)P =P = 0.13 0.13(424/524)(424/524)(385/495)(385/495)(131/168)(131/168) (121/171)(121/171)(54/85)(54/85)所有患者所有患者所有患者所有患者金葡菌肺炎金葡菌肺炎金葡菌肺炎金葡菌肺炎MRSAMRSA肺炎肺炎肺炎肺炎(60/75)(60/75)斯沃斯沃治疗院内治疗院内MRSA肺炎：肺炎：生存率生存率显著高于万古霉素显著高于万古霉素P P = 0.03= 0.031.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.P=0.025P=0.02580.0%80.0%63.5%63.5%患者生存率患者生存率患者生存率患者生存率(%)(%)诊断后天数诊断后天数诊断后天数诊断后天数斯沃斯沃治疗院内治疗院内MRSA肺炎：肺炎：生存率生存率较万古霉素提高较万古霉素提高16.5%1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.1.Wunder

18、ink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.(54/85)(54/85)(60/75)(60/75)1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.斯沃和万古霉素治疗医院获得型肺炎疗效比较斯沃和万古霉素治疗医院获得型肺炎疗效比较l在MRSA肺炎患者，与万古霉素治疗相比：斯沃治疗组生存率提高16.5% (P=0.03)临床治愈率提高23.5% (P0.01)l斯沃治疗是生存和临床治愈的一个重要预测指标几种抗菌药物在不同组织中的分布几种抗菌药物在不同组织中的分布几种新抗菌药物对常见病原菌的作用几种新抗菌药物对常见病原菌的作用脓毒症的抗生素治疗脓毒症的抗生素治疗1.1.病源学诊断病源学诊断 1.11.1推推荐荐意意见见：如如果果留留取取培培养养不不影影响响抗抗生生素素的的使使用用, ,应应在在使使用用抗抗生生素素前前留留取取合合格格的的标标本本送送培培养养。为为得得到到最最理理想想的的培培养养结结果果, ,我我们们推推荐荐在在使使用

19、用抗抗生生素素前前至至少少应应留留取取两两份份血血培培养养标标本本, ,一一份份直直接接留留取取外外周周血血, ,另另一一份份经经放放置置的的导导管管留留取取, ,除除非非导导管管放放置置时时间间少少于于4848小小时时。如如果果考考虑虑其其他他部部位位存存在在感感染染, ,如如尿尿液液、脑脑脊脊液液、伤伤口口、呼呼吸吸道道分分泌泌物物或或其其他他体体液液, ,也也应应在在抗抗生生素素使使用用之之前前留留取取相相应应的的培培养养标标本本( (最最好好是是定定量量培培养养),),同同时时不能延误抗生素的使用。不能延误抗生素的使用。( (推荐级别推荐级别:1C):1C)拯救脓毒症运动：拯救脓毒症运动：2008年脓毒症和脓毒性休克管理指南年脓毒症和脓毒性休克管理指南脓毒症的抗生素治疗脓毒症的抗生素治疗1.1.病源学诊断病源学诊断 1.21.2推推荐荐意意见见：对对可可能能存存在在感感染染的的部部位位推推荐荐及及时时进进行行影影像像学学检检查查, ,留留取取感感染染部部位位标标本本; ;然然而而有有些些患患者者病病情情极极其其不不稳稳定定, ,以以至至于于不不能能耐耐受受侵侵入入性性检检查查或

20、或在在ICUICU外外进进行行检检查查, ,在在这这种种情情况况下下可可用用床旁检查如超声等床旁检查如超声等( (推荐级别推荐级别:1C):1C)。拯救脓毒症运动：拯救脓毒症运动：2008年脓毒症和脓毒性休克管理指南年脓毒症和脓毒性休克管理指南脓毒症的抗生素治疗脓毒症的抗生素治疗2.2.抗生素治疗抗生素治疗 2.12.1推推荐荐意意见见：推推荐荐应应尽尽早早经经静静脉脉输输入入抗抗生生素素治治疗疗, ,最最好好在在诊诊断断脓脓毒毒症症休休克克( (推推荐荐级级别别:1B):1B)和和严严重重脓脓毒毒症症( (推推荐荐级级别别:1D)1:1D)1小小时时内内进进行行。在在使使用用抗抗生生素素治治疗疗前前, ,应应及及时时正正确确的的留留取取培培养养标标本本, ,但不能妨碍及时使用抗生素但不能妨碍及时使用抗生素( (推荐级别推荐级别:1D):1D)。如果血管通路受限，建议首选能够快速输入的抗生素。如果血管通路受限，建议首选能够快速输入的抗生素。拯救脓毒症运动：拯救脓毒症运动：2008年脓毒症和脓毒性休克管理指南年脓毒症和脓毒性休克管理指南常用抗菌药物最大输注速度常用抗菌药物最大输注速度Division of Traumatology, Tongji Hospital, HUST, Wuhan 430030, PR China

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