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克服他汀类药物使用误区

花匠小妙招
2024-12-23 01:45

他汀类药物是目前公认的有良好效果的调脂药，对高脂血症以及冠心病、急
性冠状动脉综合征（ACS）等心血管病疗效确切，不良反应较少，在临床上得到
广泛使用。但由于临床医生对该类药物的认识尚不尽透彻，在用药过程中还存在
一些不合理情况。北京天坛医院刘玄重教授日前就他汀类药物的合理使用发表了
自己的看法，提出并解答了当前他汀类药物在临床使用中的一些常见问题。
　　■指征掌握过松，有滥用倾向
　　有医生认为，对于无明显冠心病表现的病人，只要发现总胆固醇、低密度脂
蛋白－胆固醇（LDL－C）高于正常值，就应使用他汀类药物。这显然是步入了误
区，刘玄重教授解释说，评估血脂谱时除注意上述指标外，更重要的是应计算LDL
－C/HDL－C（高密度脂蛋白－胆固醇）比值。此比值被称为致动脉粥样硬化指数。
该值＜3时，仅有低度危险性，往往不需要药物治疗，只有在调血脂的首要疗法
如饮食运动和生活方式矫正等非药物干预未能达标时，才应考虑用药。
　　■治疗力度不够
　　按照冠心病的二级预防原则，病人LDL－C水平应控制在100毫克/分升以内；
但有资料显示我国25家三甲医院近年来对2000多例血脂紊乱病人治疗两个月后，
LDL－C水平达标的仅占1/6。他汀类药物该用而未用，或象征性地、少量、短时
应用，治疗力度远远不够。刘玄重教授介绍说，ACS发生机制中决定易损伤的动
脉粥样硬化斑块稳定性的因素主要有三：脂质池的大小，超过斑块40％的软斑块
易于破裂；纤维帽的厚与薄，过薄易于破裂；炎细胞的多与少，较多巨噬细胞、
T淋巴细胞浸润而炎症过程活跃时，其覆盖稳定斑块的能力明显减弱，斑块易于
破裂。而斑块一旦发生破裂，引发过度病理性修复，即可导致急性附壁性甚至闭
塞性血栓形成，后果非常严重。他汀类药物通过缩小脂质池、抗炎症使富含脂质
的“软”斑块适度变“硬”，使斑块趋于稳定，此外还能产生改善内皮功能等多
向性效应，发挥其防治ACS的作用。刘玄重教授强调，对病人予以强化逆转治疗
的观念在临床医疗中亟待牢固建立，他汀类药物的使用空间仍非常大。
　　■使用不及时
　　在ACS发生24小时后，因神经、内分泌应激及饮食等因素常导致“应激性低
血脂”，此时血脂检查往往无明显异常，病人的血脂紊乱易被低估。如果3周后
门诊复查发现病人血脂的真实水平时再予治疗，显然错过了最佳治疗时机。刘玄
重教授指出，他汀类药物的调脂作用在几小时内即可发生，对ACS病人、特别是
急性心肌梗死、不稳定心绞痛、接受介入治疗或外科心脏冠脉搭桥手术者，在发
病24小时内应尽快查血脂，在其住院期间应给予他汀类药物的，应尽早给药以利
于动脉粥样硬化斑块的稳定。
　　■忽视餐后血脂紊乱单用他汀类药物
　　临床上常见ACS病人多在进食高脂肪餐后发病。每次餐后血管内形成致动脉
粥样硬化的异常高脂环境可长达8小时。而单独的他汀类药物并不能明显影响餐
后血脂高峰，因此较少降低冠心病事件的发生率。刘玄重教授指出，对于餐后血
脂明显紊乱的病人，除应检测其空腹血脂外还应测其餐后血脂，如发现其相关参
数明显异常以及血液呈高凝状态，就应予以极低脂肪饮食加他汀类药物治疗，必
要时尚可慎重联合应用调脂药。而单用他汀类药物投入高、风险大、获益小，是
不智之举。

脑梗死致脑水肿的脱水治疗

医院获得性肺炎（HAP）在我国占医院内感染的第1位，老年住院患者更易患
HAP，且单纯抗生素治疗效果差，病死率高。上海中医药大学附属曙光医院、北
京中日友好医院的研究者将老年人HAP中医辨证属气阴两虚、痰瘀互结患者随机分
为生脉、丹参注射液联合抗生素观察组（观察组）和单用抗生素对照组（对照组
）进行治疗，观察生脉、丹参注射液联合抗生素治疗老年人医院获得性肺炎（HAP
）的临床疗效。方法是将58例老年人HAP患者随机分为观察组30例及对照组28例，
两组均使用抗生素，观察组加用生脉注射液和丹参注射液，疗程均14天；观察治
疗前后症状、体征、痰细菌培养检出菌株治疗后转阴情况及T淋巴细胞亚群分布、
血液流变学指标的变化。结果发现，治疗后观察组总有效率、痰细菌培养检出菌
株治疗后转阴情况均优于对照组，T淋巴细胞亚群分布及血液流变学指标均明显改
善，且优于对照组；观察组死亡率低于对照组。结果表明，生脉、丹参注射液联
合抗生素能增强老年人HAP患者的细胞免疫功能，改善其血液流变性，提高临床疗
效。
　　本观察中58例老年HAP患者治疗前T淋巴细胞亚群CD3、CD4和CD4/CD8明显低
下，细胞免疫功能下降。本观察显示，生脉、丹参注射液联合在改善患者虚证、
瘀证证候及痰细菌检出菌株治疗后转阴率、调整T淋巴细胞免疫功能（提高CD3、
CD4、CD4/CD8水平）、改善血液流变性方面，观察组均优于对照组。这些效应可
能是生脉、丹参注射液联合抗生素可提高老年人HAP临床疗效的重要作用机制之
一。
　　摘自《中国中医急症》2002年第21卷第6期　　
　　时间：2005年1月5日下午2：30；
　　地点：北京军区总医院神经内科病房；
　　人物：张微微主任医师、魏亚洲副主任医师、王国强主治医师、李莹住院医
师及其他医护人员；
　　主题：脑梗死患者治疗中脱水剂应用的重要意义及须注意的问题。
　　■病案介绍
　　李莹：患者男性，66岁，于2004年11月1日早8誜00被家人发现左侧肢体完全
瘫痪，并伴发失语、一过性视力障碍等表现；9誜30被送至军区总医院急救部。
患者入院后经CT检查后排除脑出血，发现脑梗死灶，并出现水肿阴影，确诊为右
侧脑梗死。根据患者病情考虑为颈内动脉闭塞综合征，估计患者发病已超过10小
时。经治医生于上午11誜00予病人开始脱水治疗（同时给予神经保护剂及对症支
持治疗），具体给药方式为：首先用20%甘露醇250毫升静脉滴注，45分钟完成，
13誜00给予果糖500毫升静脉滴注两小时完成，晚9誜00点再给予20%甘露醇250毫
升静脉滴注45分钟完成，夜间11誜00再次给予果糖500毫升静脉滴注两小时完成。
随后按上述给药间隔连续交替使用甘露醇和甘油果糖。两天后患者四肢开始活动，
脱水治疗用药在3~7天改为甘露醇、果糖各两次/日，剂量不变。第8天停甘露醇，
继续用果糖两次/日。第10天患者病情基本缓解，第20天临床治愈。
　　王国强：脑梗死者常突然发病，迅速出现局限性神经功能缺失症并持续24小
时以上，症状多在病后10小时至1~2天内达高峰。能否处理好脑水肿为救治成败
的关键。
　　张微微：临床中脑梗死约占全部脑卒中病例的80%，中等以上脑梗死通常都
会导致脑水肿（梗死灶直径大于5厘米为大梗死，直径3~5厘米为中等）。对这个
病例我们根据自己的临床经验，采取不同于以往传统脱水疗法，即用甘露醇和甘
油果糖联合交替使用的方式，从而使患者颅内压得到良好控制，防止了脑水肿的
加重和发展，最终使病人得以康复。
　　■甘露醇仍为一线用药
　　李莹：甘露醇为当前临床最常用的渗透性脱水药物，是降低组织含水量最为
快速有效的渗透性治疗方法。它除了降低颅压（ICP），还通过降低血粘度或红
细胞流变学而改善脑灌注，并作为自由基清除剂而发挥脑保护作用。
　　甘露醇的常用量为0.25~2.00克/千克体重，一般首剂推荐量为0.75~1克/千
克体重，随后可改为0.25~0.5克/千克体重，每3~5小时一次，经4~6小时由肾脏
代谢完成。
　　张微微：甘露醇相对分子量较大，其特点是脱水、降颅内压作用迅速而强烈，
如在发病后6小时内使用效果更为明显。
　　使用甘露醇的正确剂量是足以影响ICP的最小剂量，以尽可能减轻副作用。
甘露醇输入后0.5小时对ICP的影响最大，持续3~4小时，90%以原形经肾排泄。第
二次给予甘露醇之前单独使用速尿，或速尿与甘露醇合用有助于加快排泄、降低
血浆渗透压以减少循环负荷。
　　魏亚洲：虽然从理论上讲，大面积脑梗死使用甘露醇可能使非梗死脑组织收
缩，因而加重中线移位，加重病情。但也有研究表明：CT证实中线移位3毫米的
大面积脑梗死病人接受1.5克/千克体重甘露醇静点，不仅中线移位没有加重，而
且神经系统损伤有所改善。
　　张微微：甘露醇最常见的副作用是心肺水肿和反跳性脑水肿，而且甘露醇的
维持作用时间短，反复使用若血浆渗透压超过330mosm/L时应停用，否则不但效
果差而且可能诱导肾衰。此外，它还会影响肾小管的重吸收而导致水、电解质及
酸碱平衡紊乱。
　　■甘油果糖脱水效果更佳
　　魏亚洲：作为新一代的脱水剂，多项研究表明甘油果糖较甘露醇更能高效地
降低颅内压且副作用轻，甘油果糖的应用正在越来越成为脑水肿及颅内高压治疗
的首选。
　　王国强：甘油果糖的用量成人一般每次250~500毫升，一日1~2次，每500毫
升需静脉滴注2~3小时；儿童为5~10毫升/千克体重/日，每500毫升静滴3~4小时，
可视病情使用1~2周。
　　张微微：甘油果糖的作用优势主要表现为以下几点：甘油可在脑部形成显著
的渗透压梯度，从而选择性的消除脑组织中的水分；增加脑血流，降低血液粘滞
性，在消除脑水肿同时增加缺血部位的供血和供氧量；增加脑组织有氧代谢，保
护脑组织；稳定、持久降低颅内压，反跳现象少；主要由组织代谢，8~12小时完
成，属非渗透性利尿，不易引起水电解质紊乱，肾脏负担小，适用于有肾功能损
害的患者；对血容量影响少，血压变化小，不增加心脏负担，适用于合并循环系
统疾病的患者；果糖通过1-磷酸果糖激酶代谢，对人体糖代谢影响不大，不增加
血中葡萄糖含量，并能提供一定的能量，更适用于颅内压升高合并糖尿病者。
　　魏亚洲：但甘油果糖禁用于遗传性果糖不耐受患者、本品任一成分过敏者以
及高钠血症（因甘油果糖注射液含有氯化钠）、无尿和严重脱水者。
　　■治疗关键——降低颅压
　　张微微：急性期脑梗死（发病6小时到1周）时神经系统情况恶化和死亡的最
常见原因就是脑水肿。脑水肿在缺血后很快即可发生。水肿通常限定在缺血区域
而不影响邻近脑组织，但随着病情进展，将压迫缺血周围区域，致使神经损伤加
重。
　　王国强：显著增高的ICP最终可造成全脑血流减少和脑内结构移位，这些改
变持续进展将导致脑疝甚至脑死亡。即使轻度ICP增高和血流减少也可造成相对
较轻但仍广泛的脑梗死。脑水肿则是引起ICP增高的最常见因素，颅压超过200毫
米汞柱则应行降压治疗。
　　张微微：当然，降低颅压只是脑梗死治疗中的一个重要环节，脑梗死最终需
要多种方法综合医治，特别是在有条件的医院应组建由多科医生参加的脑卒中病
房（即卒中单元），将脑卒中的急救、治疗和康复等结合为一体，使病人发病后
能够得到及时、规范的诊治、护理及康复，缩短住院时间，有效地降低患者的病
死率、致残率，改进预后，提高生活质量；另外，对已确定的脑卒中危险因素（
高血压、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等）应尽早给予干预治疗。