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肉毒毒素基本知识45491.ppt

花匠小妙招
2025-05-04 00:24

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1、肉毒毒素介绍主要内容肉毒毒素介绍历史发展结构作用机理药理毒理免疫原性目前商用的肉毒素及保妥适的特点保妥适配制注意事项什么是肉毒毒素肉毒神经毒素肉毒杆菌神经毒素肉毒梭菌毒素是肉毒梭菌 Clostridiumbotulinum 在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素一种厌氧菌其孢子常规在土壤中与产生破伤风毒素的细菌属同一科在合适的条件下 10oC 无氧合适的酸度孢子生长为梭菌细菌继续产生大量的孢子或自溶将毒素释放出来不同的菌株如Hall株 Bean株产生不同亚型的神经毒素分为A B C D E F G等7个抗原型其中A型毒力最强是导致肉毒中毒 Botulism 的原因

2、生物制品的特定没有仿制品的概念肉毒毒素是一类产品名而非通用名与疫苗接近产品本身没有专利生产工艺专利用单位 Unit 衡量单位之间不能换算很容易得到很难提纯很难恒定不可认为肉毒毒素是相同的彼此不可换算 FDA最新通告历史和发展 1 1920s 1944 1946 首次沉淀纯化A型肉毒毒素 H Sommer Schantz开始研究其特性和应用 Lammanna首次分离出A型肉毒素结晶 1820 1895 JustinusKerner推测腊肠毒作用原理并提出应用于治疗的可能性 EVanErmengem分离肉毒梭状芽胞杆菌历史和发展 2 1960 s 1970 s 1978

3、1984 Schantz和Scott继续研究 Scott在猴子身上进行A型肉毒毒素治疗斜视的试验 Scott获得FDA批准在人身上进行试验眼睑痉挛半面肌痉挛 1950 s 1950 s 1960 s VBrook证实A型肉毒毒素阻断乙酰胆碱释放纯化过程优化 DuffandSchantz MFBrint用于治疗眼睑痉挛半面肌痉挛斜颈喉部肌张力障碍书写痉挛等历史和发展 3 1998 2006 2009 FDA批准低蛋白剂型每100单位5ng 1989 1997 Allergan获得FDA批准以BOTOX商品名上市用于治疗眼睑痉挛斜视和第VII神经功能紊乱 Allergan公司获得

4、对A型肉毒素的所用权 1998年6月中国药品监督管理局批准保妥适用于治疗眼睑痉挛面肌痉挛及相关病灶肌张力障碍 2006年6月GSK在中国上市保妥适 2002 FDA批准美容适应症 83个国家22个适应症 2月11日获中国SFDA批准用于皱眉纹不是个合适的生化武器温度湿度空气和光照都会使毒素降解雾状的毒素很不稳定常规的消毒方法既能使其灭活氯加热85 C5分钟人与人不能传播存在肉毒素抗毒素但对已经存在的症状无效高纯度的保妥适治疗不会导致肉毒中毒肉毒中毒肉毒毒素导致的一种全身性的反应保妥适是高度纯化的肉毒素局部注射治疗直接注射在相关肌肉或腺体上如剂量合适很少弥散到其它肌

5、肉治疗剂量与中毒剂量相差很远皱眉纹标准剂量 20U 致死剂量 70kg人静脉注射3 000单位要导致死亡需静脉注射30瓶以上保妥适每瓶保妥适只含100单位纯化的肉毒素每瓶保妥适含蛋白5ng1ng 10 9g 保妥适是局部用药 Aoki Neurology2003 60 5Suppl1 A212 A213ABS P03 088 本研究的临床相关性有待明确靶肌肉邻近肌肉全身作用在治疗剂量内血液中检测不到肉毒素前体毒素 900KD复合体HA Haemagglutinin 血凝素NTNHnon toxicnon haemagglutinins非血凝素蛋白肉毒素结构 150K

6、D 100KD 50KD 与靶位受体结合促轻链内转以锌肽链内切酶实施毒效血凝素维持毒素三维结构稳定影响结构因素热变性碱性条件空气液体介面形成的气泡改变毒素形态氮气二氧化碳稀释至过低浓度作用机理 1 作用机理 2 尚有其它作用机理如疼痛作用机理录像作用过程主要步骤结合 Binding A型肉毒素的重链与运动神经终板上的乙酰胆碱受体高亲和结合摄入 Internalization 毒素通过受体介导的胞饮作用进入细胞内这一过程中神经末端细胞膜将毒素包裹在神经末梢内形成毒素囊泡摄入后肉毒素的轻链从囊泡中被释放到胞浆内现在已非常明确轻链具有阻断神经递质的功能结构阻断

7、 Blocking A型肉毒素通过裂解胆碱能神经末梢突触前膜内SNAP 25而阻滞乙酰胆碱的释放 SNAP 25是一种在细胞膜上促使神经末梢内囊泡与突触前膜顺利融合并释放乙酰胆碱的必需蛋白质这过程阻止肌肉收缩但并不影响神经递质的分泌和储存也不影响电信号沿神经纤维传导神经芽生 Sprouting 充分证据表明肉毒素介导的神经肌肉接头的化学去神经化作用并没有影响终板区域也没有影响轴突的生长芽神经与终板结合连接释放神经递质神经再生芽生是暂时的会逐渐消退原始的神经肌肉接头恢复功能乙酰胆碱的作用颅神经骶神经胸腰神经节前神经节节后 CNS 副交感神经交感神经交感神经交感

8、神经躯体运动神经 Ach Ach Ach Ach Ach Ach Ach N M 交感神经 NE N N N N Ach M D N Epi Ach 胆碱能性神经运动神经全部植物神经节前纤维大多数副交感神经节后纤维支配小汗腺和血管肌肉的交感神经节后纤维疼痛作用的发现 Rejia试验基本设计 36个病人有疼痛性斜颈随机双盲分成4组25U 50U 100U 及150U一个治疗周期每周观察直至12周观察指标主要终点 TWSTRS TotontoWesternSpasmodicTorticollisRatingScale 疼痛频率疼痛强度次要终点医生及病人全球评定量表 GlobalAss

9、essmentScale Reljia试验结果组1 25U 组2 50U 组3 100U 组4 150U 疼痛和斜颈均无变化斜颈无改变但疼痛改善疼痛改善1周后改善斜颈2周后改善结论保妥适可能有直接止痛效果独立于其肌肉放松的效果 SNAP 25 Ca Channels Syntaxin VAMP synaptobrevin 还阻滞其它物质的释放对疼痛的作用 Glutameat cGRP SubstanceP 躯体运动神经元梭外肌收缩减少梭内肌传入信号减弱内脏运动神经元内脏平滑肌收缩减少腺体分泌减少痛觉感受器肉毒毒素阻滞位点作用机理的临床意义 BOTOX 临床应用

10、范围日益扩大失驰缓症多汗症偏头痛痉挛性斜颈脑瘫眼睑痉挛神经肌肉自主神经感觉神经膀胱美容保妥适全球被批准情况 83个国家 22个适应症保妥适在中国的适应症 1998 眼睑痉挛面肌痉挛及相关局灶性肌张力障碍 2009年2月暂时改善65岁及65岁以下成人因皱眉肌或降眉间肌活动引起的中度至重度皱眉纹 PerformtheIodineStarchTest Useasurgicalpenandstandardrulertomarkinjectionpoints 1 to2cmapartStaggeredtoallowforringeffectofintradermali

11、njections CountinjectionpointsandallocaterecommendeddosageofBOTOX solutionperinjection basedon 50Unitsperaxilla PleaseseeImportantSafetyInformationonslide12 BOTOX Injection Injectata45 angletoskinsurfaceBevelsideuptominimizeleakageandensureinjectionsremainintradermalAdepthofapproximately2mm Besureno

12、ttoinjectdirectlyoninkmarktoavoidapermanenttattooeffect PleaseseeImportantSafetyInformationonslide12 基本药理单位的定义有效性安全性抗原性单位的定义生物制品用单位 Unit 而不用mg衡量肉毒素单位定义 1Unit 单位 i p LD50小鼠腹膜内注射配制后的本品溶液的半数致死量 LD50 不同厂家的肉毒素单位 Unit 彼此不能互换有各自的实验和检测方法说明书本品的推荐剂量不可与其他肉毒梭菌毒素制剂的剂量互换文献上关于保妥适的推荐剂量只适用于保妥适对其他A型肉毒毒素不一定适用

13、有效性的判断局部有效性用DAS评估DigitAbductionScore小鼠后趾外展评分方法测试去神经化程度局部肌肉注射的ED50半数有效量DAS 2时剂量 DAS评分方法注射前注射后 4分严重弱化 0分没变化 1分 2分 3分用DAS测试小鼠肌肉弱化程度 DAS量效关系对数值平均DAS峰值毒素剂量 U kg 此图可用来比较不同产品的效力 J FrancisPoster 51 Toxins2005 平均DAS 小鼠后趾外展肌评分方法测试去神经化程度峰值效应曲线保妥适效力最高的肉毒素 p 0 05one wayANOVAandposthocTukeyt test 注意非线

14、性关系局部和全身效应弥散系数全身效应弥散平均DAS峰值毒素剂量 U kg 达到最大局部效果弥散系数 DiffusionMargin Atrthresh ED50 Atrthresh 注射腓肠肌后引起同侧四头肌萎缩的最低剂量作为局部注射药肉毒素一般没有口服药所具有的全身作用在临床使用中很多副反应是由于药物不适当弥散造成的临近肌肉全身 K RogerAoki PhD PharmacologyofBotulinumToxins 不同产品的弥散性不一样在达到最大局部效应前就从注射部位弥散出去了 Aoki Neurology2003 60 5Suppl1 A212 A213ABS

15、P03 088 本研究的临床相关性有待明确抗原性抗原能触发抗体产生的外来分子抗原表面有非常特异性的抗体结合部位这称为抗原决定簇抗体抗体也称为免疫球蛋白 Ig 是针对抗原而产生的只有相对应的抗原决定簇出现时抗体才被激活免疫应答反应具有记忆和强化功能中和抗体使毒素失去作用中和抗体中和抗体非中和抗体非中和抗体抗原测试方法 I WBA WesternBlotAnalysis蛋白印迹分析不能区分中和抗体和非中和抗体ELISA Enzyme linkedimmunosorbentassay酶联免疫吸附试验分析血标本中有无保妥适抗体及其含量的敏感的体外方法 ELISA

16、不能区分保妥适的中和抗体与非中和抗体抗原测试方法 II MPA Mouse ProtectionAssay小鼠保护试验是目前测试抗体的金标准唯一能准确测试中和抗体的方法价格昂贵费时只有阴性和阳性之分FTAT FrontalisAntibodyTest前额抗体试验简便很快有结果与其它方法相关性好 7 5U 15U 效果不佳不都是因为抗体注射技术不正确如剂量过低或注射在错误的肌肉上对所注射的肌肉功能了解不全没有注射所有引起症状的肌肉要达到功能效果还需控制拮抗肌肌肉挛缩已到固定程度减少抗体产生的危险每次使用最低剂量也就是降低接触神经毒素蛋白 ng 的可能延长使用间隙由产品的作用时

17、间决定使用高纯度性质稳定均一的产品新配方大大降低抗体的产生率 Jankovicetal 2003 Yablonetal 2005 保妥适的特点目前商用肉毒素全球第二大医药公司占世界医药市场的6 2007年销售额 45 8billion114个国家超过100 000名员工中国投资超过4亿美元 5家企业国内主要处方产品肝炎代谢类呼吸神经中等规模的专业生物医药公司年销售额 3billion 6 000员工主要产品医学美容保妥适填充剂面霜眼科产品 GSK这样的大公司一定挑选这个领域中的最优秀产品纯度高质量恒定肉毒毒素是一种生物产品其生产工艺远比化学药品复杂很难做到

18、批与批瓶与瓶之间的质量恒定生产过程中不慎被灭活的肉毒毒素无治疗作用但具有免疫原性可激发肌体产生抗体令使用者产生继发性无应答使用保妥适医生可精确知道所注射的剂量无需担心其他杂质注入使用者体内 J FrancisPoster 51 Toxins2005 平均DAS 小鼠后趾外展肌评分方法测试去神经化程度峰值效应曲线保妥适效力最高的肉毒素 p 0 05one wayANOVAandposthocTukeyt test 注意非线性关系肉毒素彼此不等价 100U 100U 得到均一900KD大分子量 900kDa 500kDa Schantz纯化工艺法均一的900KD分子量

19、不容易弥散到周围肌肉保妥适 900 000Dalton 水18Dalton 50 000倍青霉素388 48Dalton 2 317倍分子量比较弥散系数比较 Atrthresh 注射腓肠肌后引起同侧四头肌萎缩的最低剂量在达到相同的疗效时保妥适比其它肉毒素更不容易弥散到远端肌肉 J FrancisPoster 51 Toxins2005PresentedatToxins2005 Denver CO June22 25 2005 良好的弥散系数全身效应弥散系数 DiffusionMargin Atrthresh ED50 Atrthresh 注射腓肠肌后引起同侧四头肌萎缩的最低剂量

20、作为局部注射药肉毒素一般没有口服药所具有的全身作用在临床使用中很多副反应是由于药物不适当弥散造成的临近肌肉全身在达到最大局部效应前就从注射部位弥散出去了 Atrthresh 注射腓肠肌后引起同侧四头肌萎缩的最低剂量临床相关性需进一步确认保妥适能更好地集中在靶肌肉上保妥适使用真空干燥法真空干燥法VacuumDried 液体固体冰冻干燥法Lyophilized 固体固体保妥适其它A型肉毒素冻干易形成类毒素无活性但有免疫原性需要明胶作为稳定剂来降低冻干损失量明胶是强致敏剂明胶可对冻干中的蛋白质起保护作用可能会引起疯牛病是强过敏源国际上已不推荐为敷料国内的临床实

21、验也显示 CBTX A组5例出现皮疹 BOTOX 组无一例发生 Blairetal JClinNeurosci2004 22 Suppl1 S103 4ABS POS3RNOTporcine汤晓芙万新华A型肉毒毒素治疗局限性肌张力障碍和肌肉痉挛中华神经科杂志1999年6月第32卷第3期含有明胶的肉毒素是强致敏剂反复暴露会增加皮肤过敏率图示为动物实验中的结果保妥适始终是市场的领导者 Source AGNGlobalMktResearch 2007WWBoNTMarketSales 1 4B 我们更关心产品销售出去后的问题持续性地在全球收集安全性数据不良反应维持在较低水平大量的文献支

22、持保妥适有效性和安全性近4 000份资料宽度 100多个用法时间 MejiaNetal平均15 8年 MejiaNetal Long termbotulinumtoxinefficacy safetyandimmunogenicity MovDisord2005 20 5 592 597 我们力求提供给医生最有价值的服务我们力求提供给医生最有价值的服务注射软件注射记录表外科记号笔保妥适配制方法包装和防伪包装规格 1支盒容器带橡胶塞并用铝箔密封的10ml容量的I型无色玻璃瓶小瓶的标签上印有 Allergan 字样的全息胶皮上有平行的彩虹条文为了能看到全息图片需要在台灯

23、或荧光灯下前后旋转小瓶在生长日期批号地方没有全息图片配制步骤 1 最好在塑料布上进行配制以防止液体的外溅选用21Gauge 0 813mm 约1 5英寸 3 8cm 长的针头抽取适量参见稀释表的不含防腐剂的生理盐水 0 9 氯化钠液以45 的角度将针插入保妥适瓶内瓶内真空会将生理盐水自动吸入为避免产生过多泡沫请稍用力持住筒芯使生理盐水缓慢进入这一过程能检验瓶内是否真空若为非真空则弃用配制步骤 2 将注射筒从针头上拔下让空气通过针头进入瓶内中和负压轻轻地旋转小瓶使保妥适在生理盐水中溶解不要翻转震动瓶子配制步骤 3 用另一新的无菌注射筒接上针头从瓶底一角抽

24、出稀释液勿将小瓶翻转配制步骤 4 将用于配制的21Gauge 0 813mm 针头拔下换上与所注射适应症相应的针头眼睑痉挛面肌痉挛使用30Gauge 0 305mm 针头如需肌电图引导定位使用涂有特氟隆的针头配制步骤 5 稀释表配制好的溶液应是无色至淡黄色的液体不含任何颗粒使用配制溶液之前应肉眼检查澄明度及有无杂质本品只能单次使用剩余溶液应丢弃附件针头度量 ISO9626 Stainlesssteelneedletubingforthemanufactureofmedicaldevices Amendment1 Geneva InternationalOrganiz

25、ationforStandardization 2001 1 2 废弃物处置未用过的药瓶应用少量水稀释然后高压灭菌所有用过的药瓶注射器和沾有溅出液的器具高压灭菌消毒0 5 或1 次氯酸盐溶液消毒5分钟灭活残留物主要参考资料 AllerganFoundationTrainingManualBotoxProductInformationDasGuplaBR Toxin 1984 22 415 42DuffJT JBacteriol 1956 72 455 460J Francis etal Poster 51 Toxins2005PresentedatToxins2005 Denver

26、 CO June22 25 2005AokiKR Toxin 2002 40 7 923 928EdwardJ Schantz etal Propertiesanduseofbotulinumtoxinandothermicrobialneurotoxinsinmedicine Microbiologicalreviews 1992 56 1 80 99FosterAFetal Botulinumneurotoxin fromlaboratorytobedside NeurotoxicityResearch2006 9 2 3 133 40 汤晓芙等 A型肉毒毒素治疗局限性肌张力障碍和肌肉痉挛 1999 32 3 135 138J Jankovic etal Comparisonofefficacyandimmunogenicityoforiginalversuscurrentbotulinumtoxinincervicaldystonia Neurology 2003 60 1186 1188 谢谢