对于厚朴、枳实、干姜的临床应用
文章来自：经方派 https://www.jingfangpai.cn/p/10505157/
2837 阅读
厚朴
厚朴被归类于化湿药，是木兰科植物厚朴或者凹叶厚朴的干燥干皮、根皮以及枝皮，有行气消积，燥湿除满，降气平喘的功效也是肿瘤的治疗中很重要的一味中药。
在用量上，治疗脾虚腹胀的厚朴生姜甘草半夏人参汤、厚朴七物汤、厚朴三物汤、大承气汤中，厚朴都是半斤为君药。其次，是厚朴麻黄汤的五两和枳实薤白桂枝汤的四两。
半夏厚朴汤中，用厚朴化痰凝咽喉，可以理解肺痿初期用厚朴分消分利分化邪气的寓意。
而五脏之积都离不开厚朴，比如说治肝之积的肥气丸(五钱)、治肺之积的息贲丸(首药八钱)、治心之积的伏梁丸(五钱)、治脾之积的痞气丸(首药五钱)、治肾之积的奔豚丸(首药七钱)等等。
尤其是奔豚丸后注：“秋、冬另加厚朴五钱”，都体现出古人使正邪分消为上、攻邪为下的致中和思想，和厚朴在肿瘤治疗中不可或缺的地位。
奔豚丸用法用量原文：初服2丸，1日加1丸，2日加2丸，渐加至大便溏，再从2丸加服，食前谈盐汤送下。周而复始，病减大半勿服。
秋、冬，加厚朴半两，通用一两二钱；如积势坚大，光服前药不减，于1料中加烧存性牡蛎三钱，(疒颓)疝、 带下病勿加。
干姜
张仲景在《伤寒论》中用了干姜24方次，在《金匮要略》中用了干姜32方次。
其中最大的用量是四两半，在《伤寒论》386条理中丸本是三两“然不及汤，汤法......寒者加干姜，足前成四两半”。
理中丸的用法用量原文为：人参(三两)、甘草(三两)、白术(三两)、干姜(三两)，上四味，捣筛为末，蜜和丸，如鸡黄大，以 沸汤数合，和一丸，研碎，温服之。日三服，夜二服，腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物，依两数切，用水 八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
加减法：若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲 得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子 一枚。
服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
枳实
在肿瘤的临床治疗上，王三虎教授认为枳壳与枳实都是大肠肿瘤的要药。
胸痹胃痞常用枳实，像是枳实薤白半夏汤、枳术丸；大便不通用枳实配大黄；而除气滞之里急后重，肠风脏毒之下血必用枳壳配薤白、木香、槟榔、槐花、连翘、当归、荆芥炭。
可以说，枳壳除风，除寒热结，才是直接解除恶性肿瘤病因病机的良药。
那么，这3味药在临床应该如何应用呢，我们一起来看看治疗腹胀的一个医案。
医案
魏某，男，52岁，2022年4月28日初诊。
主诉：自觉腹胀2年多，饭后尤甚。
患者诉因这个病曾住院两次检查、治疗，化验、B超、胃肠镜、心电都做过，检查基本正常，输液治疗，口服西药、中药治疗，治疗后腹胀症状基本没什么变化，既往无基础病。
四诊资料：体格中等，身材匀称，无痛苦面容，脐周及偏上腹部胀、痛不明显，难以名状的胀得难受，饭后加重，晚上比白天明显，影响睡眠，晚饭少吃亦胀，有时会嗝气、反酸，不经常。
腹部按压不痛不硬，食欲正常，不喜食凉，吃凉东西不舒服，口不干不苦，无口臭异味情况，大便偏干，1-2日1次，2日1次居多，夜尿不多，舌淡红苔薄白，脉沉滑。
辨六经：属于太阴里虚寒，胃气虚。
辨方证：厚朴生姜半夏甘草人参汤证。
首诊处方：将厚朴20g，干姜6g ，姜半夏9g， 炙甘草10g，党参10g，麸炒枳实15g，煅瓦楞子30g，海螵蛸20g，煅赭石30g，败酱草30g，马齿苋30g，生白术20g，炒白芍20g，大血藤30g，7剂。
处方思路：
1.主方厚朴生姜半夏甘草人参汤。
在《伤寒论》中66条：发汗后，腹胀满，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
治疗太阴里虚寒，厚朴宽中行气泄腹满，炙甘草、党参补中生津液，生姜、半夏降逆止呕。
2.加生白术20g，炒白芍20g，炒枳实15g，治疗虚性便干，同时治痞满。
二白合用是借鉴全国名老中医药专家何复东教授经验：二白通便方。
在《本草正义》中：白术最富脂膏，故虽苦温能燥，而亦滋津液。白术具有“燥”和“润”两面性，大剂量白术生用润燥通便。
在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》174条文中写到：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
生白术的润肠通便作用，我最早是从经方大家冯世纶老师的经验学习到的。
在《伤寒论·辨太阴病脉证并治》280条文：太阴为病，脉弱，其人自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。
仲景将大黄白芍二药并论，可见大剂量白芍具有泻下通便的功效。
方中大量白芍敛阴以生津，甘草益气，二药相合酸甘化阴，使大便软而成形。
方中白术+枳实有枳术汤的意思，这个方《金匮要略》治疗水饮病的，李东垣《内外伤辨惑论》中以白术60克，枳实30克，以荷叶烧饭为丸治疗脘腹痞满。
白术、厚朴有补中健脾行气，使气行推动有力，促进肠道蠕动功能增强，对便干、腹满有作用。
3.加煅瓦楞子、海螵蛸、煅赭石、败酱草，是临床中常用的一个组方治疗反酸、嗝气的胃部不适，寒热都可以。
4.方中加大血藤的用意：《本草图经》大血藤，归大肠经、肝经，清热解毒、活血、祛风止痛，对慢性腹痛、下腹部不适有很好的作用，尤其是血瘀引起的。
2022年5月4日二诊：还腹胀，但程度明显减轻，睡眠时已不觉胀的难受，大便偏稀，无其他不适，舌下脉络黑粗迂曲，嘱患者晚饭少吃，饭后多走走再睡觉。
处方：生白术改炒白术以增强健脾功能，增加芍药用量，加丹参增加活血化瘀力量，7副。
2022年5月15日三诊：腹胀继续减轻，有时还出现反酸，加左金丸，寒热并用，7副。
四诊复诊时，患者腹胀消失，感觉舒服了。
思考：治疗腹胀辨证一般分为三种。
一是虚胀，腹满喜温喜按，得温得按则减轻，治用理中汤类温中散寒。
二是实胀，为按之痛或拒按或按之硬，治用承气汤类泻里实。
三是虚中夹实，腹胀满一般多表现为上午轻，下午重，傍晚尤甚，但胀满发作的时候不喜温按，在病机上以脾气虚弱为本，兼有痰湿阻滞、气机不利等，属虚实夹杂。
根据《伤寒论》66条：发汗后，腹胀满，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。和《伤寒论》364条：下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。
推测患者是不是患某病时有表证误治导致的腹胀，后期治疗腹胀不对证而反复不愈，病机虚实夹杂，兼淤血、水饮停里。
本文地址：https://www.jingfangpai.cn/p/10505157/
