「协和

花匠小妙招
2025-06-25 16:16

第一部分：病例描述

患者，男性，42 岁，因「咳嗽 5 天，发热 2 天」入院。

现病史：患者 5 天前受凉后出现咳嗽，夜间明显，无明显咳痰，伴有腹泻，自觉无发热，自服头孢克肟、复方氨酚烷胺片等药物治疗（具体不详），患者咳嗽症状无改善。2 天前患者咳嗽加重，伴发热，体温最高达 40℃。为求进一步诊治于 2021 年 1 月 28 日来我院门诊就诊，查血常规：白细胞计数：8.56×109/L，红细胞计数：4.22×1012/L，血红蛋白：122 g/L，血小板计数：169×109/L，中性粒细胞 %：86.4%，淋巴细胞 %：9.2%；胸片示两上肺炎，以右下肺为甚。患者无新冠肺炎病人接触史，近 2 周未出铜陵市，门诊新型冠状病毒核酸检测 (快检) 阴性，排除新冠肺炎后，我科拟「社区获得性肺炎，非重症」收住入院。患者自发病以来，精神差，感乏力，无心慌、胸闷，无恶心、呕吐，无腹痛，有腹泻，次数不定，约 2-3 次/天，饮食睡眠欠佳，小便正常，近几月体重无明显下降。

既往史：患者既往身体健康，否认高血压、糖尿病、高血压等慢性病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认手术外伤史。无食物、药品过敏史，否认家族遗传病史和肿瘤病史。

入院查体：体温：39.9 ℃、脉搏：92 次/分、呼吸：20 次/分、血压：92/63 mmHg。神清，精神欠佳，浅表淋巴结未触及明显肿大，口唇及甲床无发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音，心率：92 次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软，左下腹压痛阳性，无反跳痛，四肢活动正常，双下肢无浮肿，神经系统体征为阴性。

入院诊断：社区获得性肺炎，非重症

第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等

血常规：白细胞计数：6.33×109/L，红细胞计数：3.89×1012/L，血红蛋白：120 g/L，血小板计数：134×109/L，中性粒细胞 %：82.3%，淋巴细胞 %：13.7%；

血生化：血生化：总蛋白：60.1 g/L，白蛋白：30.4 g/L，天门冬氨酸氨基转移酶：57U/L；

C 反应蛋白：179.91 mg/L；PCT：0.433 μg/L；

凝血功能：凝血酶原时间：15.0 秒，活化部分凝血活酶时间：49.1 秒，纤维蛋白原：8.06 g/L，D-二聚体：4210.0ug/L；

尿常规：隐血：+/-，蛋白质：+；

痰找结核杆菌：阴性；

痰培养、血培养均未见致病菌；

呼吸道病原体谱：流感病毒 A 型：弱阳性 (±)，流感病毒 B 型：弱阳性 (±)，副流感病毒：弱阳性 (±)；

肺炎支原体+衣原体抗体检测：阴性；

大便常规、肿瘤标志物、输血常规未见异常；

胸部 CT 示：双肺纹理增粗、模糊，两肺示多发斑片状密度增高影，边界模糊，内示充气支气管影（图 1）；

气管镜检查：镜下见气管通畅，隆突锐利，左右侧各级支气管通畅，棘突锐利，粘膜充血，各级支气管管腔未见新生物及脓性分泌物；

肺泡灌洗液细菌培养、真菌荧光染色、墨汁染色、结核菌涂片：阴性。

图 1. 入院第一天胸部 CT

第三部分：mNGS 检测

送检时间：入院第 5 天。

标本类型：肺泡灌洗液。

mNGS 结果：鹦鹉热衣原体（Chlamydia psittaci），序列数 53，丰度 43.80% ；无耐药基因。

第四部分：鉴别诊断

1. 普通细菌感染：该患者既往体健，无免疫受损，社区发病，针对社区获得性肺炎常见病原体抗感染治疗无效，痰细菌培养、血培养、灌洗液细菌培养均未见致病菌，因此考虑可少见致病菌感染的可能性大。

2. 肺结核：患者病程超过 2 周，抗感染效果欠佳，胸部 CT 可见以左肺上叶为主的多发结节影、斑片状实变影，支持肺结核的诊断；但患者无乏力、盗汗、体重下降，肺内病灶形态相对单一，无结核沿气道播散所形成的树芽征，亦无结核灶坏死物排出后形成的空洞。喹诺酮类药物作为二线抗结核药物对结核分枝杆菌具有一定的作用，但该患者应用左氧氟沙星及莫西沙星治疗后，病情无缓解。因此综合考虑，患者患结核的可能性小，可进一步完善 T-spot 等检查。

3. 肺恶性肿瘤：患者以感染症状为主要表现，且平扫 CT 未见占位性病变或阻塞性肺炎，血肿瘤标记物未见明显异常，故给予排除。

4. 肺真菌病：多见免疫受损或长期使用广谱抗生素患者，胸部影像学可见结节状影、斑片状实变影，常规抗感染效果欠佳。该患者痰及肺泡灌洗液培养均未见真菌，因此排除。

5. 肺隐球菌：隐球菌感染临床无特异性，多表现为无症状感染，但部分患者也可表现为发热、咳嗽、咳痰，胸部影像学表现为肺内孤立结节伴晕征，或斑片状实变及大片状实变，无特异性。血清隐球菌荚膜抗原阳性，有助于支持诊断。该患者肺泡灌洗液墨汁染色未见隐球菌，因此暂排除。

综上，结合患者 mNGS 检测结果并查阅相关文献，最终诊断为：鹦鹉热衣原体肺炎。

第五部分：治疗经过及预后

患者入院后予以哌拉西林舒巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染，咳嗽、发热症状未见改善，仍有持续高热，活动时感胸闷，精神萎靡，3 日后调整比阿培南联合莫西沙星加强抗感染、并给予赖氨匹林退热、谷胱甘肽保肝、葡萄糖+维生素 C 补液等对症治疗，患者胸闷、乏力症状较前好转，转氨酶下降，但仍有发热，体温 38℃ 以上，考虑存在对氟喹诺酮类抗生素不敏感的非典型致病菌感染可能，遂停用莫西沙星，改为阿奇霉素联合比阿培南抗感染，为获取病原学诊断，当日行支气管镜检查，取肺泡灌洗液送检 mNGS+细菌培养，第二日 mNGS 报告提示鹦鹉热衣原体，患者未再发热，遂停用比阿培南，单用阿奇霉素 0.5 qd 抗感染治疗。阿奇霉素治疗 2 周后患者咳嗽症状明显减轻，食欲改善，复查胸部 CT 见肺部病灶较前有所吸收（图 2），安排出院。出院后序贯口服阿奇霉素 0.5 p qd 治疗 2 周，2 月后复查胸部 CT 见双肺病灶明显吸收（图 3）

图 2. 阿奇霉素治疗 2 周后，复查胸部 CT

图 3. 出院 2 月后复查胸部 CT

案例总结：

患者主要表现为高热伴肺部阴影，入院后予以经验性抗感染治疗，病情无缓解。结合患者肿瘤指标、呼吸道病原体谱、降钙素源等指标，考虑可能合并非典型病原体感染可能，遂加用阿奇霉素抗感染治疗。为明确诊断，我们做了气管镜检查，留取肺泡灌洗液进行了常规检查，并外送 mNGS。mNGS 结果回报：鹦鹉热衣原体，丰度 43.80%，无耐药基因。鹦鹉热衣原体是胞内寄生的革兰阴性病原体，其宿主主要是鹦鹉、鸽子以及家禽等。鹦鹉热衣原体肺炎影像学无特异性，多表现为单侧下肺叶节、段实变，部分患者可出现双侧实变、多发结节性浸润。鹦鹉热衣原体肺炎治疗首先选择细胞内活性高的抗生素如四环素、大环内酯及氟喹诺酮等。本例患者左氧氟沙星及莫西沙星抗感染治疗一周仍持续发热，改用阿奇霉素治疗 24 小时后即热退，鹦鹉热衣原体肺炎应优先使用大环内酯类抗生素治疗。本病与一般的非典型肺炎不同，其临床症状重，病情进展迅速，若诊断治疗不及时，将出现呼吸衰竭等多器官功能不全而危及生命。鹦鹉热衣原体肺炎影像学吸收较慢，病灶吸收时间平均 6 周，长者疗程可达 20 周。本例患者开始阿奇霉素治疗后体温迅速恢复正常，而肺部阴影治疗 2 个多月后才明显吸收，提示本病治疗疗程较长。mNGS 通过对临床样本的 DNA 或 RNA 进行鸟枪法测序，可以无偏倚地检测多种病原微生物（包括病毒、细菌、真菌和寄生虫）的一种新型技术。其具有病原体阳性检出率高、快速、病原体广覆盖、灵敏度高等特点。因此 mNGS 可作为感染病原体诊断的重要补充，有助于病原学诊断，指导临床治疗。