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儿童肠道真菌感染的诊断与治疗2025.docx

花匠小妙招
2025-09-20 10:29

文档简介

儿童肠道真菌感染的诊断与治疗2025器官移植和深部置管技术的发展，儿童肠道真重威胁患儿的健康[1-9]。而肠道真菌感染的诊断仍面临高漏诊率、高1.1常见病原菌儿童肠道真菌感染为深部真菌感染，也被称为侵袭性真菌感染(invasivefungalinfections,IFI),如不及时治疗则预后不良[10],常见病原真菌主要为念珠菌、曲霉，其次是毛霉菌、荚膜组织胞浆菌及隐球菌。Clouse等[11]报告，肠移植1年后的真菌感染最常见的病原体是念珠菌属(23%);Shaheen等[12]研究指出，大多数在逐年上升，病程进展迅速，病死率较高[13-14]。受损、正常菌群失调等[15-16]。具体包括免疫缺陷、营养不良、长期应用免疫抑制剂或生物制剂或广谱抗生素、肠(如炎症性肠病)等[1-2,10-11,17-20]。不同种属真菌引起肠道感粒细胞减少、气管插管、中心静脉导管置入或长期使用抗生素等[21];肠道毛霉菌感染主要与长期使用抗生素、营养不喂养有关[14];肠道荚膜组织胞浆菌感染的危险因素包括小婴儿、免疫缺陷(如获得性免疫缺陷综合征、先天性T细胞缺陷等恶性血液病及使用免疫抑制剂等[22]。腹胀、腹泻、便秘等，腹泻最常见，粪便多呈胸骨后不适等；肠道曲霉感染常继发于肺曲霉病[20];肠道荚膜组织胞浆菌感染多累及回肠末端及降结肠，常继发于血血[22];肠道毛霉菌感染多累及回结肠，侵犯血管形成栓塞后可导致黏3.1实验室检查儿童肠道真菌感染的常规实验室检查虽缺乏特异性，无法用于明确或鉴别诊断，但有助于评估感染的严重程度[10]。如重症感染时血常规可显示白细胞升高，血红蛋白疫球蛋白A及T淋巴细胞数目减少等。3.2病原学检测传统病原学检测手段如粪便直接镜检和真菌培养依然是诊断肠道真菌感染的金标准。患儿粪便镜检连续2次以上见有大量菌丝和孢子和(或)粪便培养连续3次为同一菌种，结合危险因素及临床证据可明确诊断[10]。而针对真菌培养敏感性不高的问题，可选择特殊真菌培养基以提高培养性能[26],如怀疑曲霉及毛霉菌感染使用马铃薯葡萄糖琼脂培养基，怀疑隐球菌感染使用血琼脂培养基[27]。3.3血清学检测血清学检测方法主要包括1,3-β-D葡聚糖检测(G试验)、半乳甘露聚糖(galactomannan,GM)试验、抗原及抗体检测别未感染患儿，其排除感染的意义更大[28]。GM试验是检测侵袭性高风险儿童，每周至少进行2次检测，连续2次阳性且排除其他疾病可考虑诊断[6];GM释放量可能与感染严重程度呈正相关，其血清动力学变化有助于评估预后[29]。隐球菌抗原检测可用于侵袭性隐球菌感染检测[30]。荚膜组织胞浆菌感染常用的血清学检测方法为抗原及抗体检测，纵向抗原水平监测可用于评估疗效和预测复发[22,29]。部分念珠菌属生物标志物(如甘露聚糖抗原、抗甘露聚糖抗体)检测被认为是特异性检测方法，对肠道念珠菌感染的早期诊断具有重要意义[7]。3.4肠镜及组织病理学检查肠镜作为肠道真菌感染的重要诊断依据之坏死等),对评估病变范围及严重程度等具有重要意义。组织病理学检查直接证据，有助于明确诊断[6,23]。共振成像(MRI)及正电子发射CT(PET-CT)等影像学检查虽无特异性，但有助于评估病情、指导治疗、监测疾病进展等。有无包块、积液或有无急腹症(如肠穿孔、肠套叠等);胸片可评估是否合并肺部真菌感染或真菌性胸膜炎；腹部平孔或肠梗阻等；CT及MRI可评估肠道及周围组织是否有侵袭性损害(如肠壁增厚、肠腔狭窄、腹腔淋巴结肿大等),有助于评估病情；PET-CT3.6分子生物学检测当常规检查无法诊断或无法排除感染时，对患儿粪便或感染部位样本进行聚合酶链反应(polymerasePCR)检测、宏基因组二代测序(metagenomicnsequencing,mNGS)等，可协助临床诊断[31]。PCR可快速检测出微量真菌DNA,有助于早期快速诊断，对念珠菌、曲霉等具有高度敏感性和特异性[30]。mNGS可覆盖罕见真菌，适用于高致病性或罕见对于条件致病菌如念珠菌属，结果阳性仍需结合原学检测结果等综合分析[32]。另外，新型检测技术T2Candida可用用于5种最常见念珠菌属的检测[26,33]。4儿童肠道真菌感染的诊断儿童肠道真菌感染的诊断包括确诊、临床诊断及疑诊3个层次[6]:(1)确诊：危险因素+临床证据+真菌微生物学证据和(或)组织病理学；疑诊：危险因素+临床证据。见表1。临床证据有有有临床诊断有有无有有有无无5.2药物治疗确诊患儿应尽早进行系统性抗真菌治疗，临床诊断或疑诊患儿可考虑应用广谱抗真菌药物进行治疗[6]。存在感染高危因素的至临床症状消失且最后一次粪便培养阳性后14d,慢性播散性疾病的疗程需3~6个月，确保药物足量、足疗程[34]。关于抗真菌药物的选择见表2[6,22,34-41],常见抗真菌药物推荐剂量见表3[34-35,37-40]。念珠菌季也蒙念珠菌首选伏立康唑、两性霉素B(含脂质体)曲霉重症或伴有原发免疫缺陷病：棘白菌素类如卡泊芬净，或伏立康唑、两性霉素B(含脂质体)首选伏立康唑、两性霉素B(含脂质体)首选药物治疗无效或不能耐受：卡泊芬净、米卡芬净，或伊曲康唑、泊沙康唑毛霉菌单药治疗无效、多部位或耐药真菌感染：伏立康唑联合卡泊芬净，或两性霉素B(含脂质体)联合卡泊芬净肾功能正常：两性霉素B(含脂质体)、两性霉素脱氧胆酸盐肾功能不全、过敏反应或药物不耐受：泊沙康唑、艾沙康唑重症：联合使用抗真菌药物，如两性霉素B(含脂质体)联合卡泊芬净荚膜组织胞浆菌隐球菌轻症：氟康唑氟康唑不可用或疗效不佳：伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑重症或伴有原发免疫缺陷病：两性霉素B(含脂质体)或氟康唑，联合氟胞嘧啶伏立康唑静脉剂量：2~12岁或12~14岁且体重<50kg:9mg/kg.12h1次(负荷量1d),8mg/kg,12h1次维持；≥15岁或12-14岁且体重≥50kg:6mg/kg,12h1次(负荷量1d),4mg/kg.12h1次维持口服剂量：2~12岁或12~14岁且体重<50kg:9mg/kg,12h1次维持，无负荷量；≥15岁或12~14岁且体重≥50kg:<40kg:200mg,12h1次(负荷量Id),100mg,12h1次维持，≥40kg:400mg,12h卡泊芬净1次(负荷量1d),200mg,12h1次维持<3月龄：25mg/m²,每日1次≥3月龄：负荷量70mg/m²,每日1次(最大70mg),维持量50mg/m²,每日1次(最大70mg)注：1)以上药物剂量仅供参考；2)L-AmB为两性霉素B(含脂质体);3)伊曲康唑、伯沙康唑、艾莎康唑、米卡芬净、剂量可查询文献[34]、[35]提供更多的可能性[19]。乳酸杆菌、双歧杆菌等益生菌也被证实具有抗真菌活性，可抑制白色念珠菌等病原真菌的生长[42-43]。另外，当出养支持及原发病控制以降低感染风险[6,10,34]。诊断方面通过连续粪便镜检或培养、血清学检测、分子生物学技术(如PCR、mNGS)及影像学等进行综合评估，疑诊侵袭性病变时优先肠镜活检确诊[6,10,23,28,31]。治疗方面需兼顾病原体特性和宿主状态，免疫正常患儿仅需短期抗真菌治疗，免疫抑制患儿(如获得性免疫缺陷综合征、器官移植、化疗等患儿)需强化治疗并纠正免疫缺陷[6,34-35,41];优先选择敏感性抗真菌药物，并根据患儿肝肾功能、年龄及体重调整剂量[6,22,34-41];可适当补充谷氨酰胺、锌促进肠黏膜修复，可加强肠外营养[44-46]。预防措施涵盖抗生素合理使用、预防量抗真菌药物应用、益生菌干预、膳食纤维及微量元素补充、环境暴露管理等[6,35,42-