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真菌感染预防与治疗

花匠小妙招
2024-11-18 03:59

真菌感染预防与治疗
诊断：
系统性真菌感染
感染性休克
胆道感染
多脏器功能衰竭
重症急性胰腺炎
教训：
对真菌感染认识不足
开始经验治疗太迟
延迟经验治疗原因是肾功能障碍
2021/1/12
2
南京军区总医院普通外
2%
29
40
抗真菌经验性治疗
34%
37%
7
7
所有原因死亡
8%
6%
Mattiuzzi et al. Antimicrob Ag Chemother 2006. 50 p143
伊曲康唑预防用药的研究
2021/1/12
14
至少需要200 mg/d 生物有效利用剂量伊曲康唑才可以显著降低
侵袭性真菌感染
侵袭性念珠菌和曲霉菌感染
真菌感染相关死亡率
伊曲康唑预防用药：
≥ 400 mg/d 口服液 or 200 mg/d IV
2021/1/12
15
病
人
存
活
率
%
确诊后治疗
经验性早期治疗
经验性早期治疗临床效果
XIIISHAM Congress，March 1994，Australia
33%
83%
2021/1/12
16
可疑临床表现
广谱抗生素治疗无效的发热排除耐药细菌感染
无明显诱因的病情恶化
咳粘液胶状痰或血丝痰，口腔假膜或溃疡，腹泻褐色果酱样大便
有不明原因的意识改变
与胰腺病变不相关的出血，如胆道、消化道瘘出血
不明原因的视力改变
可疑临床表现加有/无真菌定植依据，
开始经验性治疗
2021/1/12
17
二、在同一病人可能发生两种真菌感染或细菌真菌混合感染
2021/1/12
18
病例2
吴××男，44岁，SAP伴ARDS 5天， 1999年7月24 日由外院转入
血、导管尖、胰周坏死组织、痰、尿和胆汁
培养示“热带念珠菌”
诊断
系统性真菌感染
感染性休克、
ARDS、
ARF
重症急性胰腺炎
胰周感染、
腹腔大出血
2021/1/12
19
大扶康／日 7天
大扶康／日 7天
5氟胞嘧啶 5g/日 VD
两性霉素Ｂ脂质体250mg ／日
7后患者体温开始下降
20天血培养仍阳性
两性霉素Ｂ脂质体300 mg ／日
加大扶康 /日停普通抗生素 16天
入院第66天死于感染性休克
最后血培养：大肠埃希菌
抗真菌治疗
培养及药敏试验：
“热带念珠菌”
对大扶康 S
两性霉素Ｂ S
伊曲康唑 S
5氟胞嘧啶 S
2021/1/12
20
启示：
危重病人可能存在真菌与普通细菌混合感染
同一病人可能发生两种或两种以上的真菌感染
2021/1/12
21
三、剂量和疗程
2021/1/12
22
入院前情况
2004/9/4工作中被重物砸伤腰背部
急诊行剖腹探查手术：
腹腔出血
腹膜后可见一巨大血肿
回盲部肠系膜撕裂，肠管颜色发黑行病变肠管切除，肠吻合术
2021/1/12
23
诊断
入院诊断
多发伤
ARDS
肠外疝
腹膜后血肿；
小肠系膜破裂出血、
骨盆骨折
小肠部分切除术后
并发症
腹膜后感染、腹腔脓肿
多发性肠瘘
真菌感染
感染性休克
急性肾功能衰竭
门静脉血栓形成
肝脏多发梗塞
肝功能衰竭
2021/1/12
24
抗真菌治疗
9/18 血白色念珠菌
9/20 脓液（指尖）白色念珠菌
9/19~10/3 血培养多次白色粘珠菌
10/24 各种培养未见真菌感染
9/18~9/30 大扶康静滴 3/日
大扶康空肠入 2/日
9/26~9/27 斯皮仁诺静滴 2/日
9/28~10/26 斯皮仁诺静滴 1/日
10/26~ 大扶康
2021/1/12
25
体温变化
加用大扶康
加用斯皮仁诺
2021/1/12
26
血常规的变化（WBC）
加用斯皮仁诺
加用大扶康
2021/1/12
27
200 mg Bid
连续2天
200 mg/天
5-12 天(IV)
口服液 400 mg/天
连续14天
伊曲康唑的推荐序贯治疗方案
困惑
对于疗程结束，尚未达到治疗目的，延长疗程还是换药？
抗真菌药物的常规推荐剂量是否适合危重病人？
对危及生命的真菌感染，剂量的选择应该有什么样的尺度？