经导管主动脉瓣置换术(TAVR)
牛保良
<p class="ql-block">经导管主动脉瓣置换术（TranscatheterAorticValveReplacement，TAVR）是一种微创瓣膜置换手术，是通过介入导管技术，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣位置，从而完成人工瓣膜植入，恢复瓣膜功能。该技术最初称为经导管主动脉瓣植入术（TranscatheterAorticValveImplantation，TAVI），因植入的瓣膜在功能上代替了原先病变的瓣膜，所以现在多称为经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。</p><p class="ql-block">主动脉瓣位于左心室和升主动脉之间，起到一个单向阀门的作用，在心脏收缩的时候会开放以便让左心室的血液顺畅的射入升主动脉，而在心脏舒张期的时候会关闭，以保证升主动脉的血液不会反流回左心室。如果主动脉瓣出现病变，功能上发生改变，比如心脏收缩的时候不能完全开放（狭窄），左心室射血就会发生困难，或者在心脏舒张的时候不能完全关闭（关闭不全），升主动脉的血就会反流回左心室，都会使心脏的功能下降，并导致全身供血不足，病人会出现头晕、乏力、胸闷、心悸等，活动能力受到限制，严重的出现心功能衰竭、晕厥、心源性休克甚至猝死等。</p> <p class="ql-block">长期以来，外科开胸的主动脉瓣置换手术（Surgicalaorticvalvereplacement，SAVR）一直是主动脉瓣疾病的主要治疗手段。但是外科手术创伤大、需要体外循环、手术风险高，30％~50％的患者因为高龄、心功能差、存在严重合并症或恐惧外科手术等原因无法接受手术治疗。而主动脉瓣病变随年龄增长发病率呈火箭式上升，但高龄患者在以往大多只能保守治疗，往往在几年内死亡。</p><p class="ql-block">进入21世纪，他们终于迎来经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR）这一福音。该技术2002年由法国Criber医生首次报道，随后在欧洲得到快速发展，多种TAVR瓣膜应用于临床，其中以美敦力公司的CoreValve和爱德华公司的Sapien最具代表性。TAVR手术是一种介入治疗技术，不需要开胸，主要是通过经过股动脉穿刺，然后通过导管将特制的人工瓣膜送到主动脉瓣的位置，来代替原来有病变的主动脉瓣。</p> <p class="ql-block">TAVR避免了体外循环，也不需要输血，创伤很小，术后患者恢复很快，所以很受老年患者的欢迎。经过20多年的发展，全世界已有很多国家、几千家医疗中心开展了这项手术，超过百万例患者接受了TAVR治疗，而且取得了非常好的疗效。</p> <p class="ql-block">TAVR中使用的瓣膜都是生物瓣。生物瓣是用其他动物的心包或主动脉瓣加上一些人工支架和织物制成的。其中又分支架生物瓣和无支架生物瓣。生物瓣膜的优点是形状、血流方式与人体瓣膜十分相似。生物瓣被植入人体后，其表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮等组织覆盖，避免了激活血液的凝血反应。因此，生物瓣的优点是手术后只需要抗凝半年即可，以后不需要持续抗凝治疗。与瓣膜相关的并发症如血栓形成、血栓栓塞的发生率也较机械瓣膜低。这里特别要注意的一点是，生物瓣膜植入手术后持续房颤的病人，必须抗凝治疗。美国心脏病协会的指南建议，对于无瓣膜疾病、仅仅是单纯持续房颤的病人，都必须进行华法林抗凝治疗。单纯房颤如此，何况你还有人工瓣膜呢。当然，生物瓣缺点显而易见，就是耐久性不好，使用时间长了会坏，医学上称为损毁。二尖瓣位支架生物瓣膜损毁出现在第五年，主动脉瓣位第八年，第十年后损毁率迅速上升，以致对生存率产生影响。</p> <p class="ql-block">在我国，随着老龄化社会的到来，老年瓣膜退行性病变发病率不断增加，其中主动脉瓣狭窄已逐渐成为这一人群最常见的瓣膜性心脏病。这些老年患者因为高龄、体质差、病情重，或者合并多种疾病，无法接受开胸手术。而TAVR技术的出现，为这些老年患者带来了希望。2010年10月3日，上海复旦大学附属中山医院葛均波教授成功完成国内首例TAVR手术，开创了我国TAVI的先河。2020年5月31日葛均波院士团队完成了国内首例TAVR瓣膜衰败再TAVR手术病例。自此，我国的TAVR技术将迎来迅速发展，更多的老年主动脉瓣疾病的患者享受到这一新技术的福利。</p> <p class="ql-block">目前TAVR手术的适应症包括：</p><p class="ql-block">绝对适应证： </p><p class="ql-block">（1）重度主动脉瓣狭窄，超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥ 4 m/s，或跨主动脉瓣平均压差≥ 40 mmHg，或主动脉瓣口面积≤ 1.0 cm2，或有效主动脉瓣口面积指数≤ 0.6 cm2/m2。对于低压差-低流速患者，根据左心室射血分数是否正常需进行进一步评估（如行多巴酚丁胺试验）明确狭窄程度。（2）有主动脉瓣狭窄导致的临床症状（分期Ｄ期 ）或心功能减低，包括左心室射血分数＜50%及NYHA心功能分级Ⅱ级以上。（3）存在外科手术禁忌或高危或存在其他危险因素，如胸部放射治疗后、肝功能衰竭、主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。（4）主动脉根部及入路解剖结构符合 TAVR（特别是经股动脉路径TAVR） 要求。（5）三叶式主动脉瓣。（6）术后预期寿命＞ 1 年。（7）外科主动脉生物瓣膜毁损且再次外科手术高危或禁忌的患者。 </p><p class="ql-block">相对适应证： （1）外科手术中、低危且年龄≥ 70岁；（2）二叶式主动脉瓣狭窄；（3）60~69岁患者经过临床综合评估认为更适合行 TAVR 手术者；（4）单纯严重主动脉瓣反流（AR）。</p> 相关知识
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