柳树东小学校课后延时课程资源调查表
尊敬的老师：
您好！
为丰富柳树东小学课后服务内容，打造特色课程体系，现诚邀您参与本次调研。您的特长与建议将直接影响课程设计，感谢您的支持！
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1.
您的姓名：
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2.
您所任教的科目是（ ）【最少选择1项,已选择0项】
语文
数学
英语
道法
科学
体育
音乐
美术
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3.
您的教龄是（ ）
A.5年及以下
B.6—10年
C.11—15年
D.16—20年
E.21年及以上
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4.
您的原工作单位及岗位：
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5.
您具备哪些可应用于延时课程的特长或技能？
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6.
您是否有相关专业证书或教学资质？（如围棋段位、舞蹈考级等）
暂无
有（请说明）
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7.
您希望开设的延时课程名称：
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8.
您对延时课程实施的建议：
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9.
您的紧急联系人姓名：
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10.
与紧急联系人关系：
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11.
紧急联系人电话号码：
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12.
母亲现居住地
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13.
父亲现居住地
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14.
配偶现居住地
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