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床旁超声在急危重症医学中的应用进展.doc 全文免费

花匠小妙招
2024-10-31 16:24

床旁超声在急危重症医学中的应用进展　　【关键词】床旁超声；急危重医学；应用进展　　中图分类号：R445.1文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn2016.05.028 　　随着急危重症医学的学科发展，相应的诊疗技术也在不断进步，且受到了临床医师的广泛重视和关注，近年来也产生了许多新技术，比如Swan Ganz导管监测、食道多普勒、脉搏指示连续心排血量监测（Pulse indicator continuours cardiac output， PiCCO）等。但由于这些操作技术的有创性、感染风险及费用较高等其他因素，导致它们的临床普及使用情况并不十分理想。故临床工作中，急需具有无创性、低风险甚至无风险，且快速、准确等特点的新技术；尤其是在抢救过程中，快速而准确的诊断是前提和基础。而在传统超声基础上发展而来的床旁超声技术成为了急危重症医学发展的研究热点和趋势。　　床旁超声有别于传统的超声检查，是由临床医师在床旁独立为患者开展的实时超声检查项目，且根据临床症状、体征等临床表现和其他相关检查，有针对性地对相应部位进行筛查，能快速明确诊断、引导有创操作、指导临床用药并及时评估疗效[1]。床旁超声可避免搬运患者，特别是急危重症患者，缩短检查时间，且可随病情变化反复检查。为了推广床旁超声的临床应用，我国于2013年颁发了《急诊超声标准操作规范》，床旁超声注重强调以目标为导向，结合临床实际情况，最终用于辅助治疗方案的制定和优化[2]。而2014年美国心脏超声协会也发布了国际床旁急诊心脏超声（focused cardiac ultrasound，FOCUS）专家共识，其强调了应用部分超声技术快速诊断，明确病因并指导临床决策[3]。故本文拟初步探讨床旁超声在急危重症中的临床应用情况及其作用价值。　　1床旁超声与心血管危重症　　由于床旁超声具有简便、快速、准确、可重复、无创、实时动态观察和不影响相关诊疗等优点，其在ICU患者的诊断和病情监测过程中发挥了不可低估的作用。临床上可根据血压、心率、尿量、皮肤花斑和神智改变等判断血容量，但这些指标缺乏特异性；容量负荷试验也可用于容量反应性的评估，但其可靠性不高。而床旁超声可通过监测下腔静脉塌陷指数（inferior venacava collapsible index，IVCCI）评估右房压、中心静脉压（CVP）和容量状态，进而了解和评估血流动力学状态，对早期诊断、治疗和效果评估有指导作用。IVCCI=（呼气相舒张期最大径-吸气相收缩期最小径）/呼气相舒张期最大径，其值小于0.4为下腔静脉塌陷指数下降，而受中心静脉压和呼吸周期的影响。研究证明，下腔静脉压与中心静脉压呈显著直线相关，故可以用下腔静脉压来间接反映中心静脉压水平。Kircher等[4]?J为，IVCCI可作为右心房压力的敏感度和特异度指标，而且超声检查不受组织和血管解剖结构的影响；当容量不足时，在吸气时相下腔静脉内径明显减小，吸气与呼气时下腔静脉内径有明显的变化[5]。已有不少研究表明IVCCI与CVP存在相关性，当IVCCI50%时，提示CVP0.60时为反映CVP的最佳范围[6]。袁静等人[7]采用 Vivdq超声仪测定ICU心源性休克患者的心输出量（Cardiac output，CO），并同时使用PiCCO技术测定CO，对比结果经过统计分析显示，超声心动图和PiCCO测定的CO为（3.18±0.60）ml/min及（3.58±0.97）ml/min，两者之间差异无统计学意义（P0.05）。　　Kircher同时指出，床旁超声对于急性肺栓塞（acute pulmonary embolism， APE）的早期诊断具有重要价值，IVCCI下降在肺血栓栓塞中的发生率为82%，二者具有较好的相关性。在心脏骤停后综合征（restoration of spontaneouscirculation，ROSC）患者全身持续的病理反应过程中，缺血再灌注是最为关键的影响因素。故采取早期血流动力学优化策略及措施，对提高ROSC患者的生存率具有重要意义。有研究指出，有2%～10%的ROSC患者最终死于APE[8]。而床边超声通过动态监测IVCCI和心脏结构的变化，对于复苏后的抢救具有十分关键的作用。Yoshinori等研究也表明，超声诊断肺栓塞其敏感度和特异度可达85%以上[9]。另外，经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）不仅可观察心脏结构，评估心脏功能，在心搏骤停和肺栓塞等紧急情况下，还可为判断和治疗提供很有价值的信息。TTE不但能快速判断心搏是否停止，还能诊断心搏骤停的原因，低血容量、心包填塞、张力性气胸、大面积心肌梗死等均可通过TTE发现[10]。　