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DRG医保支付新模式的“邯郸经验”：怎么治，医生有谱；花多少，患者有数

花匠小妙招
2024-08-18 11:05

7月1日零时，邯郸市医疗保障局DRG（按疾病诊断相关分组）平台正式上线运行，这标志着我市作为国家医保支付方式改革试点工作城市之一，在全国率先启动DRG支付方式改革。

市中心医院、市第一医院、河北工程大学附属医院、冀中能源峰峰集团总医院作为首批4家DRG上线运行医院，医保基金不再按项目收费，而是按疾病诊断相关分组付费。

看病就医，和百姓生活息息相关，作为医保改革的新型支付方式，到底什么是DRG支付？为什么要使用DRG支付？这种支付方式能给百姓生活带来哪些好处？近日，带着市民们关心的问题，记者采访了相关专业人士。

精打细算，为患者节省医药费

什么是DRG？DRG（按疾病诊断相关分组）实质上是一种病例组合分类方案，即根据住院患者的年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度诊疗的资源消耗等因素，将患者分为若干的疾病诊断相关组，然后以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。

8月5日上午，记者在市第一医院采访时，该院医保科相关工作人员对记者说，DRG付费方式以“病”为结算单位，它将每个病例按照治疗方式近似、资源消耗相近的原则归入一个病组，再给每个病组设定一个付费标准，从治疗开始到结束，整个过程大概需花费多少钱，有科学的计算机制。医保按照这个预定额标准付费。医院如果用低于标准的价格把病看好了，结余部分就是医院的利润；如果没能控制在标准以内，超支部分由医院自己负担。

这种支付方式，激励医院要合理利用医疗资源，规范医疗行为，提高医疗资源和医疗费用的利用率，降低成本，最大限度地为患者提供合理的诊疗服务，能有效避免虚计收费、串换收费、超限收费、过度收费等违规行为，保障参保人员权益、提高医保基金使用效率。同时对患者来说，能相应减少诊疗费用和诱导性医疗费用支出，在一定程度上减少治病所需的开销，简单说就是让百姓看病时，既享受到优质的医疗服务，又省了钱。

历时年余，搭起我市DRG平台

医保支付方式改革是国家医改的重要环节。在传统医保体系下，患者可能面临着医保种类不全、对医保体系了解不足、看病收费不合理等一系列不利情况，为了有效规避这些问题，DRG（按疾病诊断相关分组）支付体系应运而生。

我市作为全省唯一的DRG付费方式改革试点城市，自2019年5月起，按照国家医疗保障局“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的路径，遵循“三坚持、三强化”的工作原则，通过一年来的探索，初步形成了DRG付费方式改革的“邯郸经验”，得到了国家医疗保障局的充分认可。

记者从市医疗保障局了解到，在DRG付费改革初期，该局先后与国内十几家DRG技术支持团队沟通后，最终确定DRG付费改革工作由医保自己主导，并制定与我市实际相适应的工作推进方案。为确保改革工作的顺利进行，市医保局根据DRG付费改革工作需要，规划建立咨询专家、质量控制、病案编码、信息化平台建设、权重与费率测算调整等五个团队。其中市医保局对接国家医保局确定的DRG专家团队中30余名专家，作为我市专家咨询团队，负责指导我市改革工作，并对开展的各项工作成效进行追踪评估。

DRG付费方式改革政策性、专业性非常强，为了更好地开展工作，市医保局坚持“走出去”与“请进来”相结合，明晰工作定位，提升专业素质，夯实软件基础，先后组织相关负责同志和首批试点医院的相关人员赴北京、沈阳等试点城市学习调研，并与国家医保局DRG专家对接座谈，同湘潭、郴州建立合作关系。组织DRG培训会，邀请北京、沈阳等DRG专家授课，对医疗机构如何转变思路、应对改革等进一步统一思想、形成共识，有效提升了医疗机构抓好DRG改革的内生动力。同时，推动全市二级及以上公立综合医疗机构全部完成了既往三年的历史病案数据的采集、清洗、入库和分组，并形成分组分析报告。通过组织我市四家三甲医院每周开展一次病案质量互查，有效地提升我市医保患者病案管理质量。

截至今年6月底，市医保局对标国家信息平台技术标准，搭建邯郸市DRG自主平台，完成医保结算清单质控规则系统、分组器平台、数据采集系统、结算系统等开发工作。实时完成DRG支付数据采集、质控、分组和结算，全流程信息化。综合参照历年医保基金收支情况、历史结算费用信息完成权重、费率测算，并结合各学科实际情况进行权重的谈判、论证和调整，为后续模拟运行提供了基准，打通DRG试点从国家到地方系统落地工作，为国家医疗保障局标准推广和使用以及监管与评估平台提供验证渠道。经过前期多方紧张有序的准备，7月1日零时，邯郸市医疗保障局DRG（按疾病诊断相关分组）平台正式上线运行。

运行平稳，支付数据实时上报

市医保局相关负责人告诉记者，目前市中心医院、市第一医院、河北工程大学附属医院、冀中能源峰峰集团总医院这4家DRG上线运行医院，DRG管理平台运行平稳，相关支付数据持续实时上报，保障了医院上传数据的质量和及时性。在DRG平台上线运行期间，市医保局将根据运行实际情况，对运行中存在的分解住院、高编诊断、推诿重患等违规问题进行重点监管，实现医保、医院、患者三方共赢，并力争今年年底前在全市二级以上公立医院全面实现模拟运行的工作目标。

按照DRG支付方式改革的整体安排，市医保局开展了2020年DRG总权重、支付导向及各DRG组权重的首次谈判工作。谈判由市医保局搭建谈判平台，我市22个MDC、140余名临床专家、668个DRG细分组，针对分组等相关问题，请国家级专家主持现场答疑。通过与专家的谈判，对既往由于数据质量问题带来的权重测算偏差进行调整，最终与专家一致达成权重调整结果。在668个参与权重谈判的DRG细分组中共322个组权重做出调整，其中内科组总权重下调2.14%，外科组与操作组总权重分别上调了2.46%与0.25%；伴有重要合并症与伴随病的病组总权重上调11%，不伴有合并症与伴随病的轻症病组总权重下调6%。

市医保局相关负责同志表示，下半年将紧紧围绕“持续优化、确保平稳”的原则开展改革工作。持续优化和完善DRG支付方案。密切关注上线运行后的效果与各方反馈，建立问题快速反应机制，实时组织局部权重谈判，合理调整DRG支付方案，建设DRG基金监管体系，建立DRG仲裁机制，探索推进医疗机构绩效评价和薪酬制度改革，充分发挥我市医保DRG试点先行先试的作用。

“DRG针对的是医保与医院之间的结算，目的是规范医生诊疗，控制医疗费用，提高医保基金使用效率。”市医保局党组书记、局长杨柳林表示，随着DRG支付方式改革工作的不断深入，工作进入深水区、理论触及未知地带，亟待解决的问题、有待发掘的未知路径还很多。医保支付方式改革任重道远，市医保局将继续深入学习贯彻国家医疗保障局的指示精神和相关要求，进一步加大推动力度，锐意改革创新，努力走出DRG付费改革的“邯郸之路”，创出落实改革政策的“邯郸经验”。

邯报融媒体记者周聪实习记者严辰予