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新生儿标准肠外营养液配方使用规范

花匠小妙招
2024-11-12 11:23

肠外营养（parenteral nutrition, PN）是指当患者不能耐受足量肠内营养时，由静脉输入各种人体所需的营养素来满足机体代谢及生长发育的需要[1]。一项多中心研究纳入572例早产儿发现，入院时出生体质量<第十百分位（P10）者占52.6%、<P3者占29.0%；出院时体质量<P10者占80.9%，<P3者占63.6%，较出生时的差异均有统计学意义（P<0.01）[2]；早产儿院内生长和营养值得关注，大力推广早期积极规范的早产儿营养支持策略是改善极低出生体质量儿及早产儿住院期间营养状况的关键因素。另外，肠道先天发育畸形患儿生后早期积极的PN可提高手术耐受性、减少手术并发症[3]。适时的PN可有效改善早产儿的预后[4]，提高围手术期危重患儿的救治成功率。

危重新生儿营养管理中营养液配方及其配制极其重要。目前国内大多新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit, NICU）采用个体化营养配方，这种方案中营养素及电解质等成分的含量各不相同，需由医生根据患儿不同体质量开具个体化医嘱后护士才能进行相应的配液，工作不熟练的医护人员均易出现医嘱及配液差错，加重医疗风险及负担。一项针对某综合性教学医院接受PN成年患者的观察性研究发现，在4730份PN处方中，1.6%发生错误与开具医嘱不熟悉有关；大多数错误发生在医嘱录入和给药过程中[5]。而标准化肠外营养液（以下简称“标准液”）由于配方相对固定，开具医嘱不受医生工作年限的影响，护士配液也不受医生开具医嘱时间的影响，可有效减少医嘱及配液差错，提高医护工作效率及医疗工作安全。

为了能够更科学合理的积极予以早期实施危重新生儿PN，减少早产儿及围手术期危重新生儿的体液能量失衡，进一步提高医疗质量管理及效率，将我院自主开发并获批澳大利亚发明专利认证的标准液组成成分及使用规范进行描述。

1. 标准液的定义与分类

标准液是一种成分、配比、容量相对固定的、能够满足相同条件下多数患儿营养需求的定容配置营养液。该营养液由蛋白质、脂肪乳、碳水化合物、电解质、维生素等组成。根据患儿日龄及出生体质量，进行不同营养成分的配比，使其满足相同条件下大部分患儿生长发育的需求；此配比可根据临床使用过程中对患儿相关指标的监测情况及随着医疗技术的发展及时调整优化。标准液采用定容配方，目前我科以250 mL作为标准定容袋，根据需求可以成倍增减，采用全营养混合液的方式输入。

我科标准液分为部分肠外营养（partial parenteral nutrition, PPN）、全肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）两类。此配方目前根据患儿出生体质量（birth mass, BM）、日龄（age, A）分为6种；分别为PPN1-2、TPN1-4；以上配方在氨基酸、脂肪乳、碳水化合物及电解质、渗透压、有无肝素等方面均有一定差异。

2. 以PPN1和TPN1为例说明标准液的配方思路及其成分构成

2.1 配方思路

标准液配方相对固定，通过选择配方种类、改变液体入量就能满足相同条件下大多患儿不同日龄的营养需求。研究表明，大多数早产儿可以耐受轻度到中度的营养摄入变化，可以通过少数几套标准PN解决方案进行管理[6]。

2.1.1 能量需求

足月儿70～90 kcal/(kg·d)，早产儿80～100 kcal/(kg·d)。超低出生体质量儿105～115 kcal/(kg·d)[1, 7-9]。

2.1.2 葡萄糖、氨基酸、脂肪乳

葡萄糖开始剂量为4～8 mg/(kg·min)，按1～2 mg/(kg·min)的速度逐渐增加，最大剂量不超过11～14 mg/(kg·min)，提供40%～60%总能量[1, 7]。

氨基酸生后24 h内开始应用，从1.5～2.0 g/(kg·d)开始，足月儿可增至3 g/(kg·d)，早产儿增至3.5～4.0 g/(kg·d)，非蛋白热卡∶氮=100～200 kcal∶1 g[1, 8]。

脂肪乳在生后24 h内即可应用，从1.0 g/(kg·d)开始，按0.5～1.0 g/(kg·d)的速度增加，直至3.0～3.5 g/(kg·d)，最大4.0 g/(kg·d)[1, 7-8, 10]。

2.1.3 液体需求及其他营养素

每日所需推荐量均参照《实用新生儿学》[1]。

2.1.4 输送途径

PPN适用于短期使用PN的患儿，通过周围静脉输入，葡萄糖浓度不超过12.5%；TPN液体渗透压稍高，使用时间长，经中心静脉输注，葡萄糖浓度不超过25%，包括经中心静脉置管（peripherally inserted central catheter, PICC）、脐静脉置管（umbilical venous catheter, UVC）等。

2.2 PPN1、TPN1标准液配方成分及说明

表1为标准液PPN1及TPN1的具体配方。此营养液配方已申请并获得了澳大利亚专利局的发明专利（专利号为2020103718）。表2列出了PPN1、TPN1适用范围及每100 mL营养液中成分含量的区别。

表 1 PPN1、TPN1具体配方

Table 1. Specific formula of PPN1 and TPN1

ComponentPPN1TPN1 Total volume/(mL/bag) 250 250 10% GS/mL 140 50 50% GS/mL 10 40 Amino acid (6.74%)/mL 60 95 Lipids (20%)/mL 18 12.5 10%KCl/mL 0 3 10%NaCl/mL 0 1 Magnesium sulfate (25%)/mL 0 0.3 Sodium glycerophosphate/mL 0 1 Water-soluble vitamin/mL 3 3 Fat soluble vitamin/mL 5 5 Sterilized water for injection/mL 13.5 40 Heparin (12500 U/2 mL)/mL 0 0.04 　PPN: Partial parenteral nutrition; TPN: Total parenteral nutrition; GS: Glucose injection.

表 2 PPN1、TPN1的区别

Table 2. Differences between PPN1 and TPN1

DifferencePPN1TPN1 Entry path Peripheralvenous channel Central venous channel Scope of application BM≥1800 g,
A: 0-72 h 1000 g≤BM<1800 g, A: 24-72 h Component content
(/100 mL) Dextrose/g 7.6 10.0 AA/g 1.60 2.56 Lipid/g 1.44 1.00 Energy/kcal 49.8 59.2 Na+/mmol 1.5 3.9 K+/mmol 0 1.6 Cl−/mmol 0.1 2.5 Mg2+/mmol 0 0.25 Phos/mmol 0 0.4 Heparin/U − 100 Unit energy/(kcal/mL) 0.5 0.6 Osmotic pressure/(mOsm/L) 559.0 817.4 NPC:N 168.5 120.3 　BM: Body mass; A: Age; PPN: Partial parenteral nutrition; TPN: Total parenteral nutrition; AA: Amino acid; NPC: Non protein calorie; N: Nitrogen.

出生体质量≥1800 g的患儿建立肠内营养时间短，故选择通过外周静脉通道输注PPN。标准液配方液总量均为250 mL/袋，表1为具体配方，表2为两种标准液具体成分差别。日龄决定摄入量，摄入量决定溶质含量，此配方只需依据日龄，开具相应液量即可给予安全范围的产能物质及电解质。

该方案于2016年开始于我院NICU中使用，TPN最初配方中为满足钙磷比加入了10%葡萄糖酸钙及甘油磷酸钠，且相关指南亦建议使用有机钙及有机磷来配制营养液以防止沉淀[11]，但在使用过程中仍发现少许沉淀物，故目前钙剂均由经中心静脉通道单独输入。尽管指南[7]建议渗透压小于900 mOsm/L可经外周输入，但临床实践发现当渗透压高于700 mOsm/L时易发生静脉炎，故降低了相关配方的渗透压。大部分患儿在生后两周时多已建立部分肠内营养，故暂未加入微量元素，但随着新的指南修订，我们正在进行临床研究帮助更好地进行中国新生儿添加微量元素时机的验证。在超低和极低出生体质量婴儿中，确定尿量的情况下，可以从出生第一天开始推荐钠和钾[12]，因此调整配方TPN1中钠、钾的含量。

3. 标准液使用规范

3.1 适应症

适用于经口喂养不足、需要静脉营养的患儿。

3.2 禁忌症

生命体征不平稳，肝肾功能严重损伤，电解质紊乱，可疑遗传代谢性疾病及监测生长发育欠佳等情况[13]。

3.3 使用流程

医生根据病房情况提前告知护士需要营养液种类及数量，护士参照成分表（表1）提前配制标准液，并标注好营养液种类以备用。例如1.8 kg患儿，生后第一天，医生开具医嘱“PPN1 144 mL 6 mL/h”。执行护士根据医嘱在已配制好的PPN1定容配方液中抽取144 mL用于患儿。肠外营养患儿需定期监测生长发育如体质量、身长、头围，及相关实验室指标如血常规、肝肾功、电解质、血脂、骨代谢等，如有异常，应积极寻求病因，必要时更改为个体化PN。

4. 小结

本文介绍了一种新的新生儿肠外营养支持治疗模式。国外研究显示，与个体化PN相比，标准化PN可以更好地摄入能量、蛋白质、葡萄糖和钙，并降低电解质紊乱的发生率[14-15]；在小于33周、接受标准化PN治疗的患儿中，第一周结束时蛋白质摄入量的累积不足比接受个性化治疗的患儿少35%，接受标准化PN的患儿有更高的钙和磷酸盐摄入量，以致较少的累积不足和更好的骨矿化[16]。此外，使用标准化的PN配方可以成功地满足早产儿的营养需求，达到营养目标，改善极低体质量婴儿的宫外生长[17]；对于大多数新生儿患者，标准的PN溶液优于个体化的PN溶液[13]。

我科自2016年开始使用标准液，在使用过程中不断的优化营养液的配比。回顾临床资料发现与个体化肠外营养液配方相比，此标准液配方在减少高血糖发生、维持钾代谢以及钙磷代谢稳定方面更优，而且在并发外周静脉炎及静脉导管相关感染方面同个体化肠外营养液无明显差异，其实用性、安全性及操作性更强[18-21]。此模式中，医生医嘱固定简洁、不易出差错，而且十分便于记忆及掌握，有利于缓解目前早产儿出生率增加，而有新生儿资质的专科医生缺乏，在计算液量、电解质及能量方面能力不足所致的矛盾。护士准备营养液时成分、剂量固定，有效减少配液差错，且可以不必等待医生开具医嘱后才进行液体配置，只需要根据医疗中心患儿具体的日龄及体质量范围预估所需配置的标准液数量，即可有计划有目标地开展配液工作，大大提高了工作效率及医疗工作安全。但对于一些需要高能量供给但有液体限制的特殊早产儿，不适宜使用目前的标准液，拟根据前瞻性队列研究分析调整标准液中三大主要产能物质的比例，力图为特殊需求早产儿提供更佳生长速率的可能。

另外，现多数医院采用静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture service, PIVAS）进行静脉药品的配制，以提高静脉用药质量，促进静脉用药合理使用，保障静脉用药安全，而在新生儿科推行PIVAS有一定阻力，原因就在于没有合适的标准化营养液配方。目前我院研发的这种配比相对固定的定容液体配方给新生儿开展营养液PIVAS配置提供了可能，这种配液的思路更为简易且科学合理，减少了医生开具处方的压力以及药师审核压力，易于在PIVAS中推广，并可优化医院配液流程、促进统一管理[22]。

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