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细菌性肺炎：细菌性肺炎的检验诊断

花匠小妙招
2024-11-18 05:42

细菌性肺炎的检验诊断主要包括与炎症变化有关的检验，l病原菌抗原、i血清抗体及细菌病原学的检查，l特别是细菌病原学的检查对细菌性肺炎的诊断至关重要。通过细菌培养可以确定引起细菌性肺炎的病原体，l并可通过体外药敏试验筛选出对病原体有效的抗菌素，l指导临床合理使用抗菌素，l控制感染的播散。

【一般检验】

1.白细胞计数及分类

(1)测定方法：i目视显微镜法、i血液学分析仪计数法。

(2)标本：i抗凝血(EDTA-K2抗凝，l抗凝剂含量为1.5～2.2mg／ml血液)。

(3)参考范围：i成人(4～10)×109／L，l儿童(5～12)×109／L；分类计数参见第一章第一节。

(4)临床诊断价值和评价：i细菌性肺炎时，l白细胞总数常明显升高。感染较轻时.白细胞总数仅轻度升高或不升高，l如年老体弱、i酗酒、i免疫功能低下等患者，l但其中性粒细胞的百分比仍然偏高。中度感染时白细胞的总数常大于12×109／L，l重度感染时常明显升高，l可达20×109／L。白细胞总数升高主要以中性粒细胞升高为主，l严重感染时常伴有明显的核左移，l并可出现中毒颗粒。而在病毒性肺炎时白细胞总数一般正常或轻度升高，l分类以淋巴细胞升高为主。白细胞总数及分类对细菌性肺炎的诊断及鉴别诊断具有一定的价值。

(5)方法学评价和问题

1)目视显微镜法操作繁琐，l可检测项目少，l且受到主观影响因素较多，l现在临床上较少使用。但其不需特殊仪器，l适合基层单位。而血液学分析仪计数法的准确性和精密度都较好，l操作简单、i快速，l在临床上的应用越来越广泛。

2)血液学分析仪根据其对白细胞分类计数的性能可分为五分类、i三分群等种类。近年在临床上应用的五分类血液学分析仪其准确性大大提高，l同时检测的参数也越来越多，l速度也有所提高，l在临床有较广泛应用。三分群血液学分析仪对白细胞分类的结果不甚可靠，l仅有过筛价值，l一般都需再手工推片、i瑞氏染色进行分类复核，l否则容易造成漏检，l特别是血液系统疾病的漏检。五分类血液分析仪虽然在白细胞分类上采用多种先进技术，l对白细胞的分类结果的准确性有较大的提高，l但对一些异常结果仍需进行推片，l经瑞氏染色在显微镜下证实。

3)使用血液学分析仪检测时需使用EDTA-K2抗凝血，l不能使用其他抗凝剂，l因为其他抗凝剂会对血细胞的形态有影响。一般建议采用静脉血代替毛细血管血，l因为毛细血管血受影响因素较多.容易混人组织液等，l结果不甚准确。

2.C反应蛋白　C反应蛋白(C-reaction1protein，lCRP)是可以结合肺炎球菌细胞壁c-多糖的蛋白质，l是第一个被认识的急性时相反应蛋白。分子量约120kDa，l常作为极灵敏的急性时相反应指标。

(1)测定方法：i速率散射免疫比浊法、i酶联免疫吸附法(ELISA)及胶乳凝集法等，l最常用的是速率散射免疫比浊法。

(2)标本：i血清、i血浆。

(3)参考范围：i<8.0mg／L。

(4)临床诊断价值和评价：i细菌性肺炎时CRP常明显升高，l而病毒性肺炎时CRP一般不升高，l可作为细菌性肺炎和病毒性肺炎的鉴别诊断指标之一。

(5)方法学评价和问题：iELISA法具有操作简便、i快速、i敏感性高、i特异性强、i不需特殊仪器、i应用范围广等优点。速率散射免疫比浊法是目前较先进的免疫比浊法，l具有敏感性高、i速度快、i精确度高、i稳定性好的优点，l已成为目前测定C反应蛋白等特定蛋白质的主要方法。

3.红细胞沉降率(erythrocyte1sedimentation1rate；ESR，l简称血沉)

(1)测定方法：i魏氏法、i动态血沉分析仪法、i光学毛细管停流动力学法等。

(2)标本：i抗凝全血(魏氏法和动态血沉分析仪法使用109mmol／L枸橼酸钠溶液进行抗凝，l抗凝剂与血液的比例为1：i4；光学毛细管停流动力学法采用血常规标本)。

(3)参考范围：i魏氏法　男性<15mm／h；女性<20mm／h。

(4)临床诊断价值和评价：i细菌性肺炎时，l由于血中急性反应时相蛋白迅速增加，l包括α1-抗胰蛋白酶、iα2-巨球蛋白、iC反应蛋白、i运铁蛋白、i纤维蛋白原等，l促进红细胞的缗钱状聚集，l故炎症发生2～3d后常引起血沉增快。

(5)方法学评价和问题

1)血沉测定影响因素较多，l有生理因素如饮食、i剧烈运动、i妊娠等；标本因素如血液标本的采集和抗凝剂比例不当；测定时各种物理因素的影响等。

2)为了报告单位的统一，l血沉都以魏氏法单位报告，l动态血沉分析仪法和光学毛细管停流动力学法等结果都换算成魏氏法报告。

4.血清铜蓝蛋白(ceruloplasmin，lCER)11铜蓝蛋白是由1046个氨基酸所组成的一种糖蛋白，l是一种氧化酶，l可使二价铁氧化为三价铁，l促进转铁蛋白合成，l并可催化肾上腺素、i5-羟色胺和多巴胺等生物胺的氧化反应。在正常人血浆中，l90％～95％的铜结合在铜蓝蛋白之中，l仅少量与清蛋白或氨基酸结合，l后者是铜在血液和各组织间转运的主要形式。

(1)测定方法：i速率散射免疫比浊法。

(2)标本：i血清。

(3)参考范围：i200～400mg／L。

(4)临床诊断价值和评价；大多数细菌性肺炎CER升高，l特别是急性肺炎时升高明显，l而病毒性肺炎时升高常不明显，l有助于鉴别诊断。

(5)方法学评价和问题：i速率散射免疫比浊法具有快速、i敏感性高、i精确度高、i稳定性好的优点。是一种高度灵敏、i快速的自动化免疫比浊测定法，l但其需要专门的仪器进行测定，l基层单位难以进行检测。

5.α1-抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin.α1-AT)　血清α1-AT为生理性抗凝物质.在病理情况下，l具有中和及清除毒素、i控制感染和炎症、i阻止自身消化等多种功能。α1-AT还可作为急性时相反应蛋白。

(1)检测方法；速率散射免疫比浊法。

(2)标本：i血清。

(3)参考范围：i成人　1.03～2.02g／L；新生儿1.45～2.70g／L；60岁以上老年人1.15～2.00g／L。

(4)临床诊断价值和评价：i各种细菌性肺炎引起的急、i慢性肺部感染均可引起血液中α1-AT增高。

(5)方法学评价和问题；同铜蓝蛋白测定。

6.痰液涂片检查

(1)检查方法：i直接涂片，l革兰染色法、i荚膜染色法。

(2)标本：i痰液。

(3)临床诊断价值和评价

1)正常人的痰涂片中可查到少量白细胞(中性粒细胞)。细菌性肺炎时痰液量增加。金黄色葡萄球菌肺炎为黄色脓性痰，l主要成分为脓细胞，l提示呼吸道有化脓性感染；铜绿假单胞菌肺炎为绿色脓痰；肺炎链球菌所致大叶性肺炎为铁锈色痰，l因痰中所含血红蛋白变性所致。脓性痰中可见少量红细胞。

2)呼吸系统有细菌感染时，l痰中白细胞数显著增加，l常成堆存在，l多为脓细胞。经革兰染色后，l葡萄球菌性肺炎时能找到革兰染色阳性的呈葡萄串状的球菌；肺炎链球菌肺炎能找到革兰染色阳性的双球菌，l菌体呈矛头状，l宽端相对，l尖端向外，l经荚膜染色后可以见宽厚的荚膜。

3)其他细菌性肺炎如军团菌性肺炎时在显微镜下能见到呈球杆状的革兰阴性杆菌；由肺炎克雷伯菌引起的肺炎时能在痰涂片中见菌体呈球杆状的革兰阴性杆菌，l成对或短链排列，l有荚膜，l较菌体宽2～3倍。

(4)方法学评价和问题：i细菌性肺炎时可以根据痰涂片的结果做出病原学的初步诊断，l但由于痰液含有大量的正常菌群，l很难根据痰涂片对病原菌进行确认。通过对痰涂片的检查可判定痰液标本是否适合进行病原菌的培养。对细菌性肺炎病原菌的确认需进行细菌培养。

【特殊检验项目】

1.病原菌的核酸检测

(1)检测方法：iPCR检测16SrRNA、i23SrRNA种特异性核酸；分子杂交。

(2)标本：i痰液、i肺泡灌洗液、i血液、i胸腔积液等。

(3)临床诊断价值和评价：i检测各种病原菌的特异性核酸对诊断各种细菌性肺炎有较大的渗断价值，l特别是在下呼吸道标本中检测到相应的病原菌核酸诊断意义更大。若在呼吸道标本和血液中同时检测到同一种细菌，l可诊断为细菌性肺炎的病原菌，l且有发生败血症的可能。若呼吸道标本和胸腔积液中检测到同一种病原菌的核酸也可诊断为细菌性肺炎的病原茼。

(4)方法学评价和问题

1)PCR技术或分子杂交检测病原菌特异性核酸可提高病原菌的诊断率，l具有简便、i快速的特点，l对细菌性肺炎可以做出早期诊断，l特别是对血液标本能提早检测病原菌的存在，l及时为临床提供病原学的诊断结果。

2)PCR技术的假阳性率高，l临床使用该方法进行病原学诊断时应注意防止环境中存在的细菌的污染，l特别是应注意送检标本的容器应无菌，l以及患者体表皮肤的正常菌群的污染。虽然PCR能较早检出病原菌，l但不能进行抗菌药物的体外敏感试验，l其在临床的应用还是受到一定的限制。

2.病原菌的抗原检测

(1)检测方法：i免疫荧光法、iELISA。

(2)标本：i痰液、i肺泡灌洗液、i血液、i胸腔积液等。

(3)临床诊断价值和评价：i对病原菌的抗原进行检测可以对疾病进行早期诊断，l简便、i快速，l在血液中和下呼吸道检测到同一种病原菌的抗原对疾病的诊断意义较大。当细菌性肺炎合并胸腔积液时，l在胸腔积液中可以检测到相应的病原菌抗原。采用免疫学方法检测尿液中LP1抗原对军团菌的诊断意义较大，l仅次于培养法.敏感性和特异性都很好，l且有相应的商品试剂盒.适合临床用来诊断LP1军团菌病。

3.细菌的直接显微镜检查11下呼吸道细菌学检验的标本均需涂片进行细胞学和细菌学显微镜检查，l其目的是判别送检标本是否适合做细菌培养，l近年来推荐简单的方法是痰液标本涂片镜检白细胞>25个／低倍镜，l鳞状上皮细胞<10个／低倍镜时，l就可判断合格并可用于细菌培养，l尤其是白细胞减少患者的标本。

4.血清学检测特异性抗体

(1)测定方法：i凝集反应、i酶联免疫吸附试验(ELISA)、i免疫荧光法等。

(2)标本：i血清。

(3)临床诊断价值和评价：i检测各种病原菌的特异性抗体对诊断有一定的价值，l当第二份标本的抗体效价较第一份标本升高4倍或以上时有诊断意义。但细菌性感染时特异抗体出现的时间较晚，l常需3～6周，l对疾病的早期诊断帮助不大，l可作为回顾性的流行病学调查。

【细菌培养与鉴定】

1.检测方法

(1)分离培养：i主要接种的平板有血琼脂平板，l适用于分离肺炎链球菌和其他细菌；接种HTM嗜血杆菌专用培养基适用于分离嗜虹杆菌；接种麦康凯／中国蓝琼脂平板培养适用于分离革兰阴性杆菌。接种好的平板应故人35℃环境中进行孵育；血琼脂平板和巧克力琼脂平板需置5％二氧化碳环境中。嗜肺军团菌培养是将均质化的标本分别接种于血琼脂平板、i巧克力琼脂平板和BCYE(缓冲活性炭酵母琼脂培养基)平板，l置35℃15％二氧化碳环境中培养。若上述培养基中24h内有细菌生长，l则此菌不是军团菌；若在BCYE平板上48h后生长，l而血琼脂平板和巧克力琼脂平板上不生长，l此菌可能是军团菌，l应进一步鉴定。

(2)菌种鉴定：i根据分离培养出的单个菌落，l挑取单个菌落进行纯培养。根据纯培养的菌落形态、i革兰染色结果、i生化反应、i血清学反应等把细菌鉴定到种。

(3)体外药敏试验：i目前可用于细菌药敏检测的方法较多，l常用的有纸片扩散法、i肉汤稀释法、i琼脂稀释法、iE-test法和自动化仪器法等。根据实验室条件和需要选用不同方法。

1)纸片扩散法(K-B法)：i适用于专性需氧及兼性厌氧的快速生长型细菌，l如肠杆菌科细菌、i部分非发酵菌、i葡萄球菌和肠球菌；苛养菌如嗜血杆菌、i淋病奈瑟菌、i肺炎链球菌及其他链球菌等。结果通过测量抑菌环直径进行报告：i以肉眼观察无明显菌苔生长处为界，l用卡尺量取抑菌环直径，l不同细菌根据NCCLS／CLSI的解释标准对不同抗菌药物的折点判断结果.将各种抗菌药物的药敏结果以敏感(S)、i中度敏感(I)和耐药(R)报告给临床。

2)稀释法：i可分为肉汤稀释法和琼脂稀释法。通过测量不同细菌对不同药物的最小抑菌浓度(MIC)，lMIC的判读按受试菌的生长条件，l置35℃及适当的环境中培养16～24h后观察结果。结果根据NCCLS／CLSI的解释标准，l不同细菌对不同抗菌药物的MIC值折点判断，l将各种抗菌药物药敏结果以S、iI、iR报告给临床。如将高于MIC11～3个稀释度的培养液转种于相应的培养基上，l在合适条件下(35℃)培养18～24h，l杀灭99.9％或以上受试菌所需的最低浓度为最低杀菌浓度(MBC)。

3)E-test法：i其原理是将一预先制备的含有抗菌药物浓度梯度的试条，l放在已接种细菌的药敏试验平板上，l经一定时间孵育后平板上可形成椭圆形抑菌环，l环的边缘与试条交界处的数值为抗菌药物抑制细菌生长的浓度(IC)。此IC值即为该抗菌药物对受试菌的MIC。E-test法是纸片扩散法和稀释法相结合的一种方法。

4)自动化仪器法：i目前临床实验室用于药敏试验自动化仪器品种较多，l不同的仪器采用不同的原理，l操作者应严格按照各仪器操作程序进行操作。

(4)报告方式

1)初步报告：i应包括标本涂片染色镜检与形态学特征的描述性报告，l如“找到革兰阳性球菌，l形似葡萄球菌”;当见到瓜子仁形呈矛头状，l成双排列，l具有明显荚膜的革兰阳性球菌时，l可报告“找到革兰阳性球菌，l形似肺炎链球菌”。

2)最终报告：i应包括送检标本肉眼观察的结果、i标本涂片染色镜检与形态学特征的描述性报告、i分离致病菌的鉴定结果、i药敏试验结果和评述性意见等。

3)半定量培养：i由于下呼吸道细菌学定量培养实际操作困难，l而半定量培养与定量培养两者具有较好的相关性，l目前我国临床微生物学实验室多采用半定量培养法。下呼吸道标本经培养后判断各区内细菌菌落数，l分别以+(极少量)、i++(少量)、i+++(中量)和++++(多量)表示。分区划线分离接种平板技术的好坏与判定细菌半定量培养结果至关重要。分离培养的某一种细菌的相似菌落计数为多数菌落，l或半定量培养结果为+++～++++的细菌称为优势菌。判定标准和临床意义见下表。

2.标本　痰液、i肺泡灌洗液、i血液、i胸腔积液。

(1)采集指征：i凡是发热、i咳嗽和咳痰，l痰呈脓性、i黏稠或血性，l并伴有胸痛、i气急，l肺部闻及湿啰音，l外周血白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，lX线检查提示肺部有炎症性浸润或胸腔积液，l甚至出现感染性休克和呼吸衰竭等患者，l应采集痰液或下呼吸道标本。发热≥38℃或体温≤36℃，l寒战，l白细胞增多，l血小板减少，l皮肤黏膜出血，l昏迷，l多器官衰竭.血压降低，l呼吸加快.C反应蛋白升高，l临床怀疑菌血症时应采血培养。若合并胸腔积液.应积极抽取积液进行细菌培养。

(2)采集方法

1)自然咳痰法：i以晨痰为佳，l采集标本前应用冷开水漱口，l清洁口腔和牙齿。用力咳出呼吸道深部的痰.标本量应不少于1ml。咳痰困难者可雾化吸人加温至45℃的100g／L氯化钠溶液，l使痰液易于排出。

2)支气管镜采集法、i防污染毛刷采集法、i环甲膜穿刺经气管吸引法：i经胸壁针穿刺吸引法和支气管肺泡灌洗法取标本时，l均应由临床医生按相应操作规程操作，l并须注意尽可能避免咽喉部正常菌群的污染。

3)小儿取痰法：i用弯压舌板向后压舌，l将拭子伸入咽部，l小儿经压舌刺激咳嗽时，l可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上送检。

4)血液培养采集法：i无菌采取血液标本，l成人5～10ml、i儿童3～5ml；骨髓穿刺液1～2ml。血液与培养基比例以1：i5～1：i10为宜。

5)胸腔积液采集法：i由临床医生采用无菌操作技术对胸腔进行穿刺抽取胸腔积液，l注人增菌培养基中进行培养。

3.重点监测菌株的检测

(1)耐甲氧西林葡萄球菌：i检测耐甲氧西林葡萄球菌(methicillin-resistant1staphylococci，lMRS)的金标准方法为用PCR检测mecA基因或用单克隆抗体检测PBP2a，l可用此方法来评价其他方法的准确性。但PCR方法操作繁琐且需要分子生物学仪器，l临床微生物室难以开展，l而单克隆抗体检测PBP2a虽然操作简便，l但其试剂昂贵。临床实验室主要采用苯唑西林纸片扩散法(K-B法)，l全自动微生物仪法及头孢西丁纸片扩散法(K-B法)。头孢西丁纸片扩散法是美国NCCLS／CLSI12004年推荐的临床实验室用于检测MRS的方法。目前的研究证实用表型方法检测MRS时，l头孢西丁纸片扩散法优于苯唑西林纸片扩散法，l特别是在检测耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌时头孢西丁纸片扩散法的特异性明显高于苯唑西林纸片扩散法。

(2)耐万古霉素葡萄球菌的检测：i2005年美国NCCLS／CLSI推荐筛选耐万古霉素葡萄球菌(vancomycin-resistant1staphylococci，lVRS)应使用含6μg／ml万古霉素的脑心浸液培养基。2006年美国NCCLS／CLSI又把金黄色葡萄球菌对万古霉素的折点调整为MIC<≤2μg／ml为敏感，l≥16μg／ml为耐药，l4～8μg／ml为中度敏感。而以前的标准为MIC≤4μg，lml为敏感，l≥732μg／ml为耐药，l4～8μg／ml为中度敏感。NCCLS／CLSI降低万古霉素的耐药折点主要是大量的数据表明感染了万古霉素MIC≥4,1g／mi的金黄色葡萄球菌时，l临床用万古霉素治疗往往失败，l还有大量的实验室数据表明万古霉素MIC≥4μg／ml的金黄色葡萄球菌有发展为完全耐药的潜在危险。NCCLS／CLSI还规定临床上分离的万古霉素MIC≥4μg／ml金黄色葡萄球菌须送参考实验室进行确定。

(3)产超广谱β内酰胺酶革兰阴性杆菌的检测：i产超广谱β内酰胺酶(extended-spectrum1β1lactamases，lESBLs)的检测方法很多，l包括表型筛选法、i表型确证法、i三维试验、iE-test法、iPCR检测ESBLs基因等。临床微生物室使用最多的是表型确证法，l使用头孢噻肟纸片和头孢噻肟／克拉维酸纸片或头孢他啶纸片和头孢他啶／克拉维酸纸片按K-B法进行测试，l若头孢噻肟／克拉维酸纸片比头孢噻肟纸片的抑菌环或头孢他啶纸片比头孢他啶／克拉维酸纸片的抑菌环≥5mm时，l可判断为阳性。双纸片扩散法是美国NCCLS／CLSI推荐的方法，l适合临床微生物实验室使用，l该方法主要应用于大肠埃希苗、i肺炎克雷伯菌、i产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌.而不能用于其他的肠杆菌细菌及非发酵菌检测ESBLs。三维试验虽然准确性高，l但操作繁琐，l难以在临床实验室使用，l适合于对ESBLs的研究。E-test法操作简便、i准确性也高，l但价格昂贵。分子生物学方法检测ESBLs通常用来对ESBLs进行研究。

4.临床诊断价值和评价

(1)葡萄球菌肺炎：i在葡萄球菌肺炎患者的痰标本中可以分离出金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌，l近年来由凝固酶阴性的葡萄球菌引起的肺炎也有增加的趋势。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant1staphylococcus1aureus，lMRSA)是社区感染和医院感染葡萄球菌肺炎的主要病原菌，lMRSA在全世界范围内广泛传播且分离率不断上升，l全球五大洲都有MRSA造成医院感染的报道，l特别是在ICU病房MRSA的分离率可高达80％。

MRSA的耐药性日趋严重，l多呈多重耐药性，l对青霉素的耐药率几乎是100％。MRSA的耐药机制是MRSA获得了外源性的甲氧西林耐药决定子(mecA基因)，l该基因编码青霉素结合蛋白2a(penicillin-binding1protein12a，lPBP2a)，l而β-内酰胺类药物与PBP2a的亲和力低造成对β-内酰胺类药物耐药。MRSA还可对氨基糖苷类药物、i氟喹诺酮类药物、i四环素类药物等耐药，l给临床治疗带来极大困难。需注意，l不管体外药物敏感试验结果如何，l都应报告MRSA对所有β-内酰胺类药物及β-内酰胺类药物与酶抑制剂的复合剂耐药，l临床也不能使用这些药物对由MRSA引起的肺炎进行治疗。

MRSA常被称为“超级细菌”，l对MRSA菌株的直接染色体分析显示：i携带mec基因的一段超过30kb的染色体DNA片段在甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)菌株的等位基因中不存在，l因此把这个片段称为“附加DNA”或“mec1DNA”，l也被称为葡萄球菌盒式染色体(staphylococcal1cassette1chromosome1mec，lSCCmec)。SCCmec类似于毒力岛，l但它更易携带抗生素耐药基因而不是毒力基因，l它携带编码β-内酰胺耐药的mec基因复合物；还携带转座子和整合的质粒(含各种对非β-内酰胺抗生素耐药的基因)，lSCCmec可被认为是一种类似于毒力岛结构的抗生素耐药岛。SCCmec基因型与耐药谱有着密切的关系，lSCCmecⅡ和SCCmecⅢ型由于长度较长，l内含有携带耐药基因的质粒或转座子，l多呈多重耐药性。医院感染的MRSA主要含有SCCmecⅠ～Ⅲ，l而社区感染的MRSA主要为SCCmecⅣ或SCCmecⅤ。由于SCCmecⅣ和SCCmecⅤ片段较短，l耐药基因更易在社区中播散。研究证实金黄色葡萄球菌通过SCCmec不断积累抗生素耐药基因，l形成MRSA而适应抗生素的选择压力，l而且MRSA正在向社区播散，l形成更容易移动、i危害更大的新型SCCmec。SCCmec的基因型与MRSA的流行背景有关，l不同的地区的SCCmec可能不同。不同遗传背景的克隆株携带的SCCmec1也可能不同，l对SCCmec进行基因分型可以追踪传染源。欧洲和美国的流行株以SccmecIA为主，l亚洲除分离自日本和韩国的MRSA以SCCmecⅡ为主外，l其他国家以SCCmecⅢ或SCCmecⅢA为主。

社区感染的葡萄球菌肺炎主要由产panton-valentine杀白细胞素的MRSA引起，l近年国外不断有报道由该菌引起的严重肺炎的暴发流行，l社区感染的产panton-valentine杀白细胞素的MRSA的毒力非常强，l常造成化脓性感染，l越来越受到全世界的关注。有报道指出有80％～100％社区感染的MRSA产panton-valentine杀白细胞素，l并且通过SCCmec分析、i多位点测序技术分析(multilocus1sequence1typing，lMLST)、i脉冲场电泳分型法(PFGE)等技术对社区感染的MRSA分析，l在多个国家发现有同一克隆株播散的危险。所以由社区感染的MRSA引起的肺炎引起全世界的关注。

万古霉素常用来治疗由多重耐药的MRSA引起的肺炎，l2002年以前世界上没有发现一株在体外药物敏感试验中对万古霉素耐药的葡萄球菌，l但临床上常有万古霉素治疗失败的报道，l2002年在美国密执根州的一位糖尿病患者中分离到完全耐万古霉素的MRSA且携带、iVanA基因，lMRSA造成的感染再次成为全世界微生物学家和临床医生的关注焦点。到目前为止，l世界上已经分离出5株完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌(vancomcin-resistant1staphylococcus1aureus，lVRSA)。并且在这5株VRSA中都检出存在于耐万古霉素肠球菌中的耐万古霉素基因VanA，l这使科学家猜测金黄色葡萄球菌对万古霉素的耐药基因可能是由耐万古霉素的肠球菌把VanA基因传播而来。若科学家的猜测是正确的，l那么随着临床上耐万古霉素肠球菌的增多，lVRSA也会随之增加，l将会对临床造成非常大的治疗问题。为了防止VRSA的出现，l临床上应加强抗生素的合理使用，l对由葡萄球菌引起的肺炎应根据临床微生物实验室提供的葡萄球菌药敏谱进行药物选择，l加强药物的联合使用，l尽量减少万古霉素的使用，l临床微生物实验室也应加强对VRSA的监测。

(2)肺炎链球菌肺炎：i肺炎链球菌是社区获得性肺炎的重要病原菌，l可引起大叶性肺炎和支气管炎，l大约有近一半的社区获得性肺炎是由肺炎链球菌引起的，l且可能伴发菌血症。若在痰液和血液中同时培养出肺炎链球菌，l可把肺炎链球菌认为是致病菌，l并合并菌血症。若在胸腔积液中培养出肺炎链球菌，l可认为是致病菌。由肺炎链球菌引起的肺炎发生后可继发中耳炎、i乳突炎、i肺脓肿、i脑膜炎等。

青霉素对肺炎链球菌的体外抗菌效果比较好，l但近年来耐青霉素的肺炎链球菌不断增多，l肺炎链球菌对青霉素的耐药主要是由于青霉素结合蛋白发生了变异，l造成对所有β内酰胺类药物耐药。所以应加强对耐青霉素肺炎链球菌的监测，l建立耐药监测网，l及时发现耐药株，l防止耐药株的播散。肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性也很严重。在欧洲，l肺炎链球菌对红霉素的耐药率在17.2％左右，l而在中国大陆高达72％。应加强肺炎链球菌大环内酯类药物、i林可酰类药物和链阳霉素B耐药表型的筛选，l对红霉素耐药，l而林可霉素或克林霉素敏感的菌株，l应加做D试验，l判断其耐药机制，l肺炎链球菌对太环内酯类药物耐药机制主要有3种，l分别为msrA基因编码的泵出机制、i核糖体结构型变异和核糖体可诱导变异。若D试验证实肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药机制为诱导型耐药，l即使克林霉素或林可霉素的体外药敏试验为敏感，l临床也不能使用该药。肺炎链球菌对其他抗生素也表现出不同程度的耐药性。事实上，l临床上已经分离出许多多重耐药的肺炎链球菌，l在全球范围内都有由于多重耐药肺炎链球菌造成严重肺炎的报道，l甚至出现了暴发流行，l特别是容易在教学医院或儿童医院造成肺炎的流行。

(3)军团菌肺炎：i嗜肺军团菌主要引起肺炎，l可引起医院感染肺炎和社区感染肺炎。目前在大量的预期研究中，l还不能将军团菌感染与其他细菌性肺炎区别开来。在门诊中，l如皋发现很步咳嗽症状的非典型性肺炎患者，l应注意与支原体肺炎和衣原体肺炎感染加以区别。严重的军团菌肺炎，l细菌往往是通过血流来扩散的，l若血液和痰液中同时培养出嗜肺军团菌，l可以确诊为嗜肺军团菌肺炎。军团菌肺炎患者有时会发生嗜肺军团菌由感染的肺直接扩散或经菌血症散播后形成转移性感染继发性病灶。

军团菌的体外抗生素的敏感性试验结果与临床并不具有相关性，l所以对军团菌的抗生素敏感性试验不宜用作常规性检测。对军团菌感染的标准治疗仍是使用红霉素，l治疗严重的生命垂危的患者可使用利福平，l目前还没有对这些抗生素天然耐药的报道。

(4)革兰阴性杆菌肺炎：i指肺炎克雷伯菌、i大肠埃希菌、i变形杆菌、i流感嗜血杆菌、i铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌所致的肺炎，l多数为继发性肺炎。多见于年老体弱或原有慢性支气管-肺疾患者，l亦可通过机械呼吸器、i雾化器或各种导管而感染，l在上呼吸道繁殖的细菌会使培养呈假阳性，l治疗前采取的血、i胸腔积液或肺泡涮洗液及支气管镜采集的下呼吸道痰液培养阳性可认为具有诊断价值。临床医生应根据培养出的细菌及患者的临床表现确定该细菌是否为病原菌。

肺炎克雷伯菌、i大肠埃希菌及变形杆菌可由于产生ES-BLs,1对青霉素类、i头孢菌素类及单环类药物耐药。ESBLs主要是TEM-1／2、iSHV-1β内酰胺酶的衍生物，l是存在于细菌中的酶，l通过质粒形式传播。ESBLs可水解β-内酰胺环，l尤其是头孢他啶和氨曲南等新型广谱头孢菌素。ESBLs的出现是由于β-内酰胺上1-4氨基酸发生了突变。非常重要的是，lES-BLs的质粒上常常携带着对其他抗生素耐药的基因，l且可通过质粒把耐药基因在不同的菌株之间传播，l造成多重耐药菌株的播散。ESBLs型别主要有TEM型、iSHV型、iCTX-M型、iOXA型、iPER型、iVEB型、iIMI型、iGIS型等，l全世界每年发现的新酶超过10种，l已经发现的ESBLs超过250种。在西方国家ESBLs以TEM和SHV为主，l而我国以CTX-M型为主，l可能与我国大量使用头孢噻肟有关。由产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌引起的肺炎，l临床医生不能使用青霉素类、i头孢菌素类及单环类药物进行治疗，l可使用头霉素类及碳青霉烯类药物。但近年来，l产水解碳青霉烯类药物ESBLs的菌株在临床上有增多的趋势，l若感染了此类细菌，l不能使用碳青霉烯类药物进行治疗，l可使用非β内酰胺类药物。

革兰阴性杆菌除了ESBLs外还产AmpC酶，l又称头孢菌素酶。按Bush分类属于Group11，l而按Amber分类属Class1C。过去，l一直认为只有染色体介导的AmpC酶，l且可被β内酰胺抗生素诱导产生，l属诱导酶。引起革兰阴性杆菌肺炎的大肠埃希菌、i肺炎克雷伯菌及奇异变形杆菌主要产生质粒介导AmpC(plasmid-mediated1AmpC，lpAmpC)，l平均每年发现1～2个pAmnC酶。与染色体介导的AmpC酶不同，lpAmpC酶高水平持续表达，l且可通过转化、i接合等方式转移给其他菌种，l造成耐药性的广泛传播。在肺炎克雷伯菌、i大肠埃希菌、i奇异变形杆菌、i肠炎沙门菌中都曾发现过pAmpC，lpAmpC酶具有典型的头孢菌素酶的特征，l对青霉素类抗生素除替奠西林和amdinocillin外其余都耐药，l对第三代头孢菌素耐药，l对头孢他啶的MIC通常高于头孢噻肟。与ESBLs不同，lpAmpC酶对头霉类抗生素也耐药，l特别是头孢西丁MIC大多数在128μg／ml以上，l对第四代头孢菌素头孢匹罗，l头孢吡肟和碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美洛培南敏感，lAmpC酶能水解一、i二、i三代头孢菌素及头霉素类抗生素。当发生产pAmpC酶的细菌感染时，l不能使用青霉素类、i第一、i二、i三代头孢菌素及头霉素类抗生素治疗，l可选用第四代头孢菌素或碳青酶烯类抗生素治疗。对同时产pAmpC酶和ESBLs的菌株感染，l可使用碳青霉烯类联合氨基糖苷类或氟喹喏酮类抗生素进行治厅。产pAmpC酶同时缺乏外膜孔蛋白且对碳青霉烯类抗生素耐药的菌株感染，l可选用第四代头孢菌素。在体外试验中Ro48-1220，lBRL-42715，lRO47-8284.RO48-1256对AmpC酶有明显的抑制作用，l能显著提高头孢曲松，l头孢他啶，l头孢西丁等抗生素对产pAmpC酶菌株的抗菌活性。但这些酶抑制剂还处于临床研究阶段，l还没有应用于临床。越来越多的实验证明这些酶抑制剂在治疗产pATnpC酶菌株感染具有广阔的前景。

铜绿假单胞菌引起的肺炎在临床上有增多的趋势，l铜绿假单胞菌为条件致病菌，l主要引起医院感染，l有资料表明铜绿假单胞菌在临床上的分离率排名第一，l是医院感染的主要病原菌。铜绿假单胞菌对多种抗生素耐药，l已经成为细菌耐药的焦点问题。其耐药机制非常复杂，l主要有膜通透性降低、i外膜孔蛋白缺失、i产生主动外排系统、i产生多种β-内酰胺酶及形成生物膜等。近年来铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率也有上升趋势，l对亚胺培南的耐药率甚至高达50％，l对氨基糖苷类药物的体外抗菌效果较好。临床上对产金属酶的铜绿假单胞菌引起的肺炎不能使用β-内酰胺类药物包括碳青霉烯类药物及β-内酰胺的酶抑制剂复合剂进行治疗，l可选用氨基糖苷类药物。

5.方法学评价和问题

(1)细菌培养与药敏试验对细菌性肺炎的诊断和治疗有非常重要的意义，l可以找到引起肺炎的病原菌，l并可根据体外药物敏感试验指导临床合理选择抗菌素。由于呼吸道含有大量正常菌群，l在确定病原菌时有一定困难.应注意正常菌群与致病菌的区别。细菌培养所需时间较长，l对疾病的的诊断有一定的滞后，l可采取分级报告的方式。

(2)上呼吸道寄居大量的正常菌群、i而下呼吸道通常是无菌的，l但在收集下呼吸道样本时易受到上呼吸道正常菌群的污染。所以从送检标本中通常可分离出多种细菌，l确定真正能代表下呼吸道感染的致病菌，l对临床诊断与治疗感染性疾病至关重要。有时由于细菌生长速度不一，l如肺炎链球菌可能被生长速度快的细菌(包括正常菌群)菌落掩盖，l造成漏检。临床微生物实验室对痰液标本分离出的细菌应仔细辨别是正常菌群还是污染菌，l避免把呼吸道的正常菌群判断为致病菌。当痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥107cfu／ml，l可认为是肺炎的致病菌；≤104cfu／ml时则为污染菌，l介于两者之间，l建议重复痰培养。如连续分离到相同的细菌，l浓度在105～106cfu／ml以上两次，l也可认为是致病菌。当在同一培养基上分离出1种以上的病原菌(复合菌)时，l应主动与临床医师联系，l结合患者的临床症状、i痰涂片染色显微镜镜检及近期细菌培养结果(如近期同一患者多次分离培养出同一种菌)等综合判断所分离的多种细菌中哪一种菌或哪几种可能为致病菌。

(3)抗菌素的体外抗菌活性试验以肉汤稀释法或琼脂稀释法准确性最高，l但这两种方法操作繁琐，l不适合临床实验室。纸片扩散法操作简便，l在同一平板上可以同时对多种抗菌素进行药敏试验，l且与肉汤稀释法检测MIC有较好的相关性，l适合临床实验室常规使用。E-test法兼备了肉汤稀释法和纸片扩散法的优点，l但纸片价格昂贵，l试验成本非常高，l目前主要应用于科研。

【应用建议】

对细菌性肺炎的检验诊断而言，l首先是要确定细菌性肺炎的存在并确定相应病原菌。当疑似肺部细菌感染时，l可先选择白细胞计数及分类计数、iC-反应蛋白、i铜蓝蛋白、i血沉等非特异指标以辅助判断。当肺部存在炎症时，l可选择病原菌抗原的检测项目，l如在痰液、i肺泡灌洗液、i胸腔积液及血液中通过免疫学方法检测病原菌的抗原，l也可通过分子生物学方法在上述标本中快速检测病原菌核酸来确定病原菌的存在。尽管细菌培养所需时间较长，l但仍然是确定细菌性肺炎病原菌的最佳方法，l可通过对下呼吸道取出的痰液或肺泡灌洗液进行细菌培养，l寻找病原菌，l同时也可对胸腔积液和血液进行细菌培养，l以确定是否引起胸腔或血液感染。在确定病原菌后，l可根据体外药物敏感试验的结果再结合不同细菌的耐药机制，l合理选择抗生素进行治疗。特别是应关注重点临床菌株的耐药性的变化，l以便进行流行病学调查，l防止克隆株的播散。在感染的中晚期，l也可对患者的血清进行病原菌抗体效价的检测，l确定感染的类型及进行流行病学的回顾性调查。