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内心深处的“真凶”一例由缺陷乏养菌引起的感染性心内膜炎

花匠小妙招
2024-11-24 11:53

【2022年感染性疾病案例展示入围稿件】

作者：林琳1，郑文君2，肖晓光1，李士军1

单位：大连医科大学附属第一医院：1.检验科，2.心血管外科

前言

感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）是指因细菌、真菌和其他微生物等经血行播散而引起的心瓣膜或心内膜的炎症,其发病率及死亡率高，心衰、脑卒中、多器官功能障碍和脓毒症是导致患者死亡的主要原因【1】。IE病原谱多样,多项研究报道金黄色葡萄球菌，肠球菌，草绿色链球菌以及肠杆菌为主要病原菌【2】，但也有不常见的病原菌可以引发感染性心内膜炎。

本文对一例由少见的缺陷乏养菌引起感染性心内膜炎进行分析报道，描述该菌的重要特征和治疗体会，旨在提高临床医生和微生物相关人员对该菌的特点及致病能力的认知，提高对该病的诊治能力。

案例经过

某患者，男，58岁，主诉于1月前无明显诱因出现胸闷气短、心悸乏力，发热，咽痛。间断咳嗽少量咳痰，无心前区疼痛、大汗淋漓，无头痛、头晕及晕厥，无食欲下降、恶心、呕吐，夜间可平卧入眠。自病情加重以来，患者精神状态一般，食欲一般，睡眠较差，大便正常，小便量少，体重变化不详。3月22日入院体检：T 36℃，P 70次/分，Bp 120/60mmHg；降钙素原0.79ng/h,WBC 3.45*109/L, N% 81.60%, RBC 4.06 * 1012/L、Hb 118 g/L, PLT 194 * 109/L心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5cm，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率70次/分，率齐，主动脉瓣听诊区可闻及吹风样杂音，3/6级，无心包摩擦音。心脏彩超及冠脉CT均为提示瓣膜赘生物（图1），无发热，白细胞正常，心脏彩超明确为主动脉右冠瓣脱垂，重度关闭不全。因无病原学证据，故目前感染性心内膜炎证据不足。

图1 瓣膜赘生物

目前诊断：1.主动脉瓣重度关闭不全 2.感染性心内膜炎？3.升主动脉扩张4.冠状动脉硬化

3月29日在全麻下行wheat’s morrow术，术中二尖瓣前叶瓣根处可见散在赘生物，完善清除赘生物，送取病原学及术后病理，术后予头孢替安联合万古霉素抗感染，左西孟旦强心，rh-BNP减轻心脏负荷改善心功能等。4月2日病理回报：送检（主动脉瓣）瓣膜组织示急性炎症伴坏死，并见粘液变性（图2）；微生物学回报：缺陷乏养菌（图3-4），明确为感染性心内膜炎。病原学提示缺陷乏养菌，据相关文献报道，此致病菌引起的感染性心内膜炎病死率高，预后差，且为瓣膜赘生物培养出结果，入院心脏彩超提示瓣膜赘生物，未提示二尖瓣反流，术中食道彩超探查二尖瓣为轻中度反流，提示感染仍继续，预后不佳，二尖瓣可能反流加重，主动脉瓣瓣周漏可能性大，查阅相关文献【6】，目前该菌的有效抗生素为万古霉素，足疗程抗感染，监测万古霉素血药浓度。4月5日-4月17日，体温正常，抗感染效果良好，予以出院。患者予4月18日再次因发热寒战入住外院，考虑感染性心内膜炎，血培养依旧提示缺陷乏养菌，给予万古霉素合并庆大霉素抗感染治疗，5-6日好转后出院。

图2 瓣膜组织示急性炎症伴坏死，并见粘液变性

图3 革兰染色 *1000

图4

案例分析

临床案例分析

感染性心内膜炎（IE）在临床的发病率一直处于上升的趋势，尽管IE的诊断和治疗有很大的进展，但其死亡率和发病率并未减少，预后不佳且死亡率居高不下，因其死亡率高，早期诊断和及时治疗显得尤为重要。本案例患者并没有感染性心内膜炎的典型特征，发热，贫血，连续血培养阳性，可见IE临床表现变化大，确诊较为困难，因此针对每一例患者具体诊断时，更应注重临床特征，做出具体诊断。

缺陷乏养菌在极少数情况下可引起心内膜炎，在已报道的心内膜炎中，由缺陷乏养菌引起的感染性心内膜炎约占5-6%【3】,被归为血培养阴性心内膜炎的发病机制。患者最初的临床表现多为发热、气促等，由该菌引起的心内膜炎最常累及二尖瓣，其次是主动脉瓣和肺动脉瓣，通过破坏心脏瓣膜引起瓣膜狭窄而导致心力衰竭和肺动脉高压，大约27%的患者需要人工瓣膜置换术，而50%的患者需要手术治疗【4】。

检验案例分析

缺陷乏养菌营养要求高，生长条件苛刻，需要L-半胱氨酸、吡哆醛和其他生长因子才能正常生长。缺陷乏养菌是口腔、泌尿生殖道和肠道的正常菌群，在免疫力底下的患者可引起菌血症、感染性心内膜炎、主动脉炎等，是口腔科和心脏瓣膜置换后的常见感染源。由于该细菌根据营养状态不同，革兰染色结果常不确定，呈多样性，因此与传统的方法相比，基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱法（MALDI-TOF MS）具有简单，快捷，鉴定结果高的优势，准确度、特异度高达90-100%（图5）。其优势表现在少见菌的鉴定中，有助于临床医生及早对患者病原体做出正确的判断，合理用药。

缺陷乏养菌通常来自呼吸道或伤口的分离株无需药敏试验，但来自无菌部位如血液、深部组织、植入的假体装置应进行药敏试验。缺陷乏养菌对青霉素，头孢菌素，碳青霉烯类、喹诺酮类、大环内酯类均可出现耐药，尚未发现万古霉素耐药株。缺陷乏养菌引起的感染性心内膜炎其病死率远高于其他链球菌引起的感染性心内膜炎【5】，青霉素联合庆大霉素使用4-6周时通常推荐的治疗方案，对于青霉素过敏或治疗失败的患者，可用万古霉素或者万古霉素联合庆大霉素或者利福平治疗。

图5 基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱结果

知识拓展

1.感染性心内膜炎的临床诊断

感染性心内膜炎是一种可以累计多脏器的疾病，患者不仅可以出现心脏内局部破坏所致临床表现，还可以出现因无菌或化脓性赘生物碎片引起的远端栓塞或感染；菌血症导致远处血行性播散等。临床主要表现为发热、贫血、体重减轻、血管栓塞及心脏杂音的改变。感染心内膜炎的死亡率较高，早期诊断及时治疗至关重要。

2.感染性心内膜炎的实验室诊断

连续血培养阳性结果是诊断感染性心内膜炎的最基本方法，并可以通过药物敏感试验指导抗菌药物的使用。因此，传统的血培养在IE病因学诊断和指导抗菌药物治疗方面是必不可少的。血培养的采集应注意一下几个方面：1.在经验性使用抗菌药物之前，在5-10分钟内抽取2-3份血培养标本；2.对于可疑亚急性IE患者，间隔30-60分钟抽取3份血培养标本，若这些标本24小时内均为阴性，则需再抽两份血培养标本；3.对于怀疑IE患者，外科手术取出的血栓或赘生物要进行组织学检查或培养；4.除血培养外，超声心动图，多排螺旋CT和相关的血液学检查如血常规、类风湿因子等对感染性心内膜炎的诊断也有用。

案例总结

缺陷乏养菌是少见的条件致病菌，主要引起感染性心内膜炎，亦被归为血培养阴性心内膜炎的发病机制。由于该细菌生长极其缓慢并且很难被实验室分离到，临床上往往经验使用抗生素治疗，因此临床微生物实验室需要快速可靠的方法来鉴定病原体，近年来质谱技术越来越多的应用于微生物检测中，基质辅助激光飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）是用于鉴定微生物快速可靠的且高通量的鉴定工具。与传统方法相比快速具有快速、低成本的优势，本次案例中我们仅用了4天的时间找到少见的病原菌，患者的感染症状得到控制。

本次感染性心内膜炎的案例临床表现不典型，没有发热感染的症状，仅心脏彩超提示有瓣膜赘生物，术后培养出少见的缺陷乏养菌，通过文献学习，我们从一开始头孢与万古霉素联合用药改为单药使用万古霉素。后来患者再次出现感染的症状，采用了万古霉素和庆大霉素联合用药的治疗方案，可见诊断感染性心内膜应多学科合作，从血培养和影像学多方面思考，做出判断。

专家点评

本案例感染性心内膜炎由缺陷乏养菌感染引起，临床症状不典型，且血培养阴性，该菌为少见苛养菌，对营养要求苛刻，镜下菌落形态多变，是该菌检出率低的主要原因。新的菌株鉴定技术基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱法（MALDI-TOF MS）具有简单，快捷，鉴定结果高的优势，其优势尤其表现在少见菌的鉴定中，有助于临床医生及早对患者病原体做出正确的判断，合理用药。如果能及早发现该病原体并进行适当治疗，其结果通常是成功的。因此，在诊治过程中，需要临床医生，临床药师，微生物室人员多学科合作，积极沟通，凝心聚力，共克感染难关！

参考文献

【1】王辉，任健康，王名贵.临床微生物检验.北京:人民卫生出版社,2015.

【2】余雄杰，肖德才，陈晨等.感染性心内膜炎194例的临床和病原学特点[J].中国感染与化疗杂志,2021,21(1):46-51.

【3】 Chowdhury S, German ML. Rare but not infrequent: infective endocarditis caused by Abiotrophiafefectiva[J]. Case Rep Infect Dis, 2018,2018: 518-520.

【4】 Rhodes HM, Hirigoyen D, Shabnam L, et al. Infective endocarditis due to Abiotrophia defective and Granulicatella spp. Complicated by infectious instracranial cerebral aneurysms: a report of three cases and review of literature. J Med Microbiol,2016, 65(6):493-499.

【5】 PARK L P, CHU V H, PETERSON G, et al. Validated risk score for predicting 6-month mortality in infective endocarditis [J]. J Am Heart Assoc, 2016,5(4):e3016.

【6】 CLSI/Clinicaland laboratory standardsinstitute, performance standards for antimicrobials susceptibility testing; twenty-firstinformationalsupplement[S].M45-A2,2011:10-11.

志谢：感谢碧迪医疗器械（上海）有限公司对【2022年全国感染性疾病检验与临床案例展示活动】的大力支持！

编辑：笪文武审校：方琪