细菌性阴道病的检验诊断与治疗
细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变。在性活跃的妇女中发病率远远高于正常人群。对于具有阴道菌群失调而无症状者，称为无症状细菌性阴道病。
【病因与发病机制】
细菌性阴道病是正常寄生在阴道内的细菌生态平衡(菌群)失调。生理情况下，阴道内有各种厌氧菌及需氧菌，其中以产生过氧化氢的乳杆菌占优势。细菌性阴道病时，阴道内乳杆菌减少而其他细菌大量繁殖，主要有加德纳菌、类杆菌及其他厌氧菌，部分患者可合并支原体感染，其中以厌氧菌居多，其数量可增加100～1 000倍。厌氧菌繁殖的同时可产生胺类物质，碱化阴道环境，使阴道分泌物增多并有特殊臭味。BV相关病原体还可使阴道分泌物中唾液酸酶、胶原酶等物质活性增高。促使阴道菌群发生变化的原因仍不清楚，可能与频繁性交、性伴侣数目、阴道灌洗或妇科手术有关。
【临床表现】 约10％～40 9／6患者无症状，有症状者的主要表现为阴道分泌物增多，有恶臭味，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。分泌物呈灰白色，均匀一致，稀薄，分泌物容易从阴道壁拭去，阴道黏膜无充血等炎症表现。
【诊断与鉴别诊断】1983年，Amsel等提出BV诊断的4项标准，即：
1．匀质、稀薄、白色阴道分泌物，常粘附于阴道壁。
2．阴道分泌物pH4.5。
3．胺试验(whiff test)阳性。
4．线索细胞阳性。
以上线索细胞阳性为必备条件，其它3项有2项符合即可诊断BV。
该病应与滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病相鉴别，通过典型的白带及相应的病原体检测，多能确诊。
【检验诊断】
目前对细菌性阴道病的实验室诊断，主要采用阴道分泌物的细菌学检验、免疫学试验和细菌代谢产物测定等方法。
1．阴道分泌物显微镜检查
(1)检查方法：
1)阴道菌群检查：取阴道分泌物涂片作革兰染色，在显微镜下观察革兰阳性杆菌和革兰阴性菌的比例。①直接判断：阴道分泌物中只有乳杆菌，每视野在6～30个，阴道加德纳菌
未见或仅见少许，为BV阴性；阴道分泌物中混合有多种菌群，包括阴道加德纳菌和其他革兰阴性或阳性杆菌，而乳杆菌无或每视野少于5个，属BV阳性；②评分后判断：1983年
Spiehel等根据显微镜下细菌形态的不同，制定了一个评分标准，判断标准以每个油镜视野平均的乳杆菌的数量而定。每油镜视野乳杆菌的菌数&le1个为1、1～5个为2、6～30个
为3、>30个为4。正常阴道分泌物乳杆菌为3～4，无或少许阴道加德纳菌；BV患者阴道分泌物乳杆菌为1～2，含有大量阴道加德纳菌和其他革兰阴性或阳性杆菌。
2)线索细胞检查：BV患者阴道分泌物中阴道加德纳菌、类杆菌和革兰阳性球菌等一种或几种细菌大量增多，粘附在上皮细胞表面，使细胞溶解，边缘呈锯齿状模糊不清，形成BV所特有的线索细胞。其检查方法为在洁净玻片加1滴生理盐水，将阴道分泌物与生理盐水混匀，加上盖玻片后，显微镜检查，在高倍镜下观察到阴道鳞状上皮细胞表面被覆许多球杆菌和球菌，使上皮细胞表面毛糙或有细小的颗粒，好像撒上了一层面粉，即为线索细胞阳性。
(2)临床诊断意义及评价：
1)正常阴道菌群以乳杆菌占优势，为革兰阳性大杆菌，末端钝圆或平齐，单个、链状或栅状排列，细菌性阴道病时乳杆菌减少或消失，以阴道加德纳菌和类杆菌为主的革兰阴性或
染色不定的小杆菌、球杆菌或弯曲杆菌增多。阴道分泌物涂片检查可为BV的诊断提供参考。
2)线索细胞是BV的必然产物，是诊断BV的主要指标。
2．阴道加德纳菌检查
(1)检查方法：
1)阴道加德纳菌分离鉴定：①分离培养：阴道加德纳菌在普通培养基上不生长，将阴道分泌物分区划线接种于血平板或巧克力琼脂上生长，37~C需氧环境中培养24～48小时，观
察细菌生长情况；②阴道加德纳菌的鉴定：阴道加德纳菌在血平板或巧克力琼脂上为灰白色，细小半透明的菌落；在羊血琼脂培养基上不溶血，在人或兔血琼脂培养基上出现溶血环；氧化酶及过氧化氢酶阴性；葡萄糖、麦芽糖、糊精阳性；甘露糖醇、山梨醇阴性。
2)阴道加德纳菌免疫荧光检测：吖啶橙染色免疫荧光检测法是一种新的较为理想的检测手段，吖啶橙是一种具有异染性染料，根据病原体DNA或RNA对吖啶橙染料的吸附方式不同所放射的荧光也不同来检测，阴道加德纳菌在侵袭的靶目标上皮细胞上聚集，当吖啶染染色后在荧光照射下，发射出桔红色荧光，能清晰地检测出加德纳菌在上皮细胞上的聚集现象。利用荧光显微镜观察结果，在上皮细胞中发现成堆桔黄色细小杆菌为阳性。
3)阴道加德纳菌的基因检测：近年来研究证实，阴道加德纳菌的致病性与生物分型有关，IIS区基因的多态性是导致阴道加德纳菌发生不同生物型的原因之一。根据阴道加德纳菌位于IIS-23S rRNA基因区序列作特异性引物，应用聚合酶链反应扩增阴道或宫颈分泌物中的阴道加德纳菌，可用于阴道或宫颈分泌物中加德纳菌的快速检测。
(2)临床诊断意义及评价：BV是阴道中乳杆菌与其他多种菌群间的平衡失调所致，因此对单一种类细菌的分离培养在BV诊断中的价值受到限制。由于阴道加德纳菌可在95％的BV妇女中被分离到，所以曾一度认为该菌就是BV的病原菌，但后来的研究发现，在无BV症状的正常妇女中，该菌培养阳性率可达36 ～55％，因此，对阴道加德纳菌的检测结果，必须同时结合临床表现方能作出判断。但阴道分泌物中未检出阴道加德纳菌有助于排除BV的诊断。
3．微生物代谢产物测定
(1)阴道pH测定：BV患者阴道生态系统紊乱，造成厌氧菌大量繁殖，产生丁二胺、三甲胺等氨类物质，使pH升高，碱化阴道环境。
1)检测方法：用无菌棉拭子取出阴道分泌物，与pH范围为3．8～6．0的精密pH试纸直接接触，与标准pH比色带比较得出阴道分泌物的pH值。
2)结果评价：正常成人阴道分泌物pH 4.O左右，BV时pH＞4.5，通常为4.7～5.7，大多为5.0～5.5。
(2)胺试验：阴道加德纳菌能产生高浓度的丙酮酸和氨基酸，被阴道厌氧菌脱羧生成胺，在碱性环境中形成挥发性氨而逸出。
1)检查方法：将阴道分泌物滴于玻片上，加1～2滴10 氢氧化钾溶液，闻到氨味或鱼腥样气味，为胺试验阳性。
2)临床诊断意义及评价：胺试验阳性为诊断BV的主要指标之一，但该试验要求大量的阴道分泌物，检测敏感性较低。
(3)气一液相色谱分析法检测酸碱代谢产物：1980年Spiegel等用气一液相色谱法分析阴道分泌物中不易挥发的脂肪酸。此法需要特殊仪器装置，尚未在临床广泛应用。
{NextPage} (4)唾液酸酶检测：研究证实，阴道分泌物中唾液酸酶活性与BV之间存在一定的量的关系。BV患者阴道中的优势菌，如普雷沃菌、类杆菌等能产生大量的唾液酸酶。BV患者阴道分泌物中唾液酸酶的含量明显高于其他妇女。
BV蓝(BVBLUETM)是一种临床使用较为广泛的唾液酸酶活性检测试剂，主要含有细菌唾液酸酶专性可生色底物IBX4041，当含有IBX4041的溶液和细菌唾液酸酶接触时，会产生化学反应，依据加入足量酶后底物出现颜色不同而判断。
1)检查方法：将阴道分泌物浸入测试管溶液中，于37~C保温10分钟，加入1～2滴显色液，3分钟观察结果，黄色为阴性，绿色至蓝色为阳性。
2)临床诊断意义及评价：用BV蓝试验诊断BV，敏感性、特异性均较高，且操作简便、快速，但检测成本较高。
(5)脯氨酸氨肽酶检测：BV患者阴道中的优势菌，如阴道加德纳菌和弯杆菌能产生脯氨酸氨肽酶，检测阴道分泌物中此酶含量可以辅助诊断细菌性阴道病。
1)检查方法：用ELISA方法检测，检测产物为(i_萘胺，通过显色剂判断结果，黄色为阳性结果，无色为阴性。
2)临床诊断意义及评价：①BV患者阴道分泌物中脯氨酸竺氨肽酶活性高于正常妇女；②体外实验证实多种细菌、真菌和阴道毛滴虫也能产生脯氨酸氨肽酶，故该法特异性较差。
【应用建议】
l．阴道分泌物线索细胞阳性为诊断BV的主要指标，可作为检验诊断的首选方法。
2．唾液酸酶检测结果可靠，操作简便、快速，但检测成本高，可根据患者情况考虑选用。
3．阴道分泌物pH检查、胺试验及阴道加德纳菌培养可作为ＢV的辅助诊断方法。
４．目前临床对BV的诊断一般根据线索细胞、阴道分泌物pH、胺试验等检查结果结合患者临床症状采用Amsel标准
【治疗】
1．全身用药
(1)甲硝唑400mg口服，每天两次，连用7天。或
(2)甲硝唑2g，一次口服，24&mdash48小时可重复一次。或
(3)替硝唑，首日2．Og顿服，以后每日1．0g顿服，连用7天。或
(4)克林霉素300rag口服，每天两次，连用7天。
2．局部用药
(1)甲硝唑泡腾片(栓)200mg，每晚一次，塞人阴道，连用7天。或
(2)甲硝唑水溶性凝胶5g，每日1～2次，连用7天。或
(3)2％克林霉素霜5g，每日一次，连用7天。
同时用1％乳酸或0．5％醋酸冲洗阴道，改善阴道内环境，提高疗效。
3．妊娠期用药推荐克林霉素口服，不主张阴道给药。
【随访及治愈标准】
治疗后复查白带，每月一次，三次阴性者为治愈。
【预防】
细菌性阴道病病因学及发病机制尚未完全阐明，故预防尤为重要。常见于多个性伴的
性活跃女性，并常伴其他性病。其预防包括：
1．正规应用抗生素。
3．洁身自好，不性乱。
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