中国高血压防治指南，=͟͟͞͞抢=͟͟͞͞先=͟͟͞͞看=͟͟͞͞
去年，美国、欧洲高血压防治新指南相继问世，中国指南“千呼万唤未出来”。2018中国心脏大会上，中国医学科学院阜外医院、中国高血压联盟副主席兼秘书长王文教授与参会者倾情分享中国新版指南修订过程中的研讨热点。
编 辑 | 口 十
王教授从中国高血压流行情况谈起，简要介绍了四次大型人群高血压粗患病率、知晓率、治疗率和控制率调查结果。
不难看出，高血压知晓率、治疗率、控制率都得到显著改善。1990~2013年心脑血管疾病标化死亡率出现拐点，下降21%，但缺血性心脏病标化死亡率轻度上升（2.6%）。
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新版指南贯彻“预防为主、防治结合、重心下沉”的国家方针，结合当下发展中国家、医疗资源不平衡的国情，明确高血压防治以预防脑卒中为主要目标，重视中国高血压研究新证据。
王教授细数近期大规模随机对照降压临床试验与注册研究：
其中，CHIEF研究共计纳入13542例患者，随机分为两组：小剂量氨氯地平+利尿剂，小剂量氨氯地平+替米沙坦，治疗4年。两组达标率均大于80%，达标组比未达标组心血管事件降低40%以上。该结果提示中老年伴危险因素的1~2级高血压患者初始即应采用小剂量联合治疗，且血压降至130/80 mmHg以下，患者获益更多。
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CSPPT研究显示补充叶酸可降低脑卒中事件21%，但学术界百家争鸣，该结果尚存争议。FEVER研究则强调血压1个月内早期达标可显著降低心血管事件和全因死亡。
高血压治疗的根本目的在于降低发生心脑肾、血管并发症与死亡的总危险，降压治疗的主要获益来自血压降低本身。在改善生活的基础上，根据患者的总体风险水平，综合决定给予降压药物或器械治疗，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。
基于前文所述种种研究，新版指南明确降压目标：一般高血压患者应降至＜140/90 mmHg，能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至＜130/80mmHg。
且强化降压理念与措施：心血管病高危患者血压降至130/80 mmHg也有益；对血压≥140/90 mmHg者，可开始小剂量联合治疗；对一般高血压患者初始用常规剂量降压药，降压目标为140/90 mmHg，部分为130/80 mmHg，并积极联合治疗。
而对于老年群体，新版指南指出：
65~79岁的普通老年人，血压≥150/90 mmHg时推荐开始药物治疗，≥140/90 mmHg时可考虑药物治疗
≥80岁的老年人，收缩压≥160 mmHg时开始药物治疗
65~79岁的老年人，首先应降至＜150/90 mmHg，如能耐受，可进一步降至＜140/90 mmHg
≥80岁的老年人应降至＜150/90 mmHg
最后，王教授介绍本版指南新增内容。
高血压患者心血管危险分层指标有所变化
将130~139/85~89 mmHg范围列入危险分层表。
将心血管危险因素中高同型半胱氨酸的诊断标准改为≥15 μmol/L，高同型半胱氨酸血症是脑卒中发病危险因素。
将心房颤动列入伴随的心脏疾病。
将糖尿病分为新诊断和已治疗但未控制两种情况，分别根据血糖（空腹与餐后）与糖化血红蛋白的水平诊断。
各种血压测量方法评价
诊室血压是临床诊断高血压和分级的常用方法。
有条件者应进行诊室外血压测量，用于诊断白大衣性高血压及隐蔽性高血压、评估降压治疗的疗效、辅助难治性高血压的诊治。
动态血压监测还可评估24小时血压昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压等。
家庭血压监测还可辅助调整治疗方案，基于互联网的远程实时血压监测是血压管理的新模式。精神高度焦虑的患者，不建议频繁自测血压。
高血压患者心血管危险分层
降压治疗策略
达标时间：对大多数高血压患者而言，应根据病情，在4~12周内将血压逐渐降至目标水平。
降压药物治疗的时机：在改善生活方式的基础上，血压仍≥140/90 mmHg或高于目标血压的患者应启动药物治疗。
降压药应用的基本原则
◆一般患者采用常规剂量：老年人及高龄老年人初始时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需求，可考虑逐渐增加至组剂量。
◆优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，更有效地预防心脑血管并发症发生。
◆对血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合治疗，包括自由联合或单片复方制剂。对血压≥140/90 mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。
◆个体化治疗。
相关危险因素的处理
血糖控制目标：HBA1C＜7%；空腹血糖4.4~7.0mmol/L；餐后2小时血糖或高峰值血糖＜10.0mmol/L。容易发生低血糖、病程长、老年人、合并症或并发症多的患者，血糖控制目标可适当放宽。
易发生房颤的高血压患者（如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低），推荐使用RAS抑制药物（尤其ARB），以减少房颤的发生。具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗。
补充叶酸可降低首发脑卒中事件的风险，建议高血压伴同型半胱氨酸升高的患者适当补充新鲜蔬菜水果，必要时补充叶酸。
结语降压路漫漫其修远，学习国际先进理念，重视中国研究证据，必能走出自己的柳暗花明。
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