双价人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意书
双价人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意书受种者姓名性别出生日期年月日【疾病简介】人乳头瘤病毒HPV感染是生殖道最常见的病毒性感染可在男性和女性中引发一系列疾病包括癌前病变可能进展为癌症。虽然绝大多数HPV感染无症状或不引起疾病并可自行消退但高危HPV基因型的持续感染可能导致相关疾病。部分HPV基因型可引发宫颈癌、肛门和生殖器疣、其他生殖道癌和肛门癌等。【疫苗作用】据世界卫生组织的立场文件双价HPV疫苗16和18型可用于预防由16型和18型HPV引发的宫颈、外阴、阴道和肛门的癌前病变和癌。国家药品监督管理局批准的双价HPV疫苗说明书显示双价HPV疫苗适用于预防高危型HPV16、18型所致下列疾病宫颈癌1级、2级、3级宫颈上皮内瘤样病变CIN2/3和宫颈原位腺癌。【接种禁忌】对疫苗所含任何成分严重过敏反应者禁用。【不良反应】1.十分常见不良反应疲乏、肌痛、头痛、发热及注射部位反应疼痛、红斑、肿胀。2.常见不良反应注射部位硬结、关节痛、胃肠道症状包括恶心、呕吐、腹泻和腹痛、咳嗽、瘙痒、荨麻疹和皮疹等超敏反应。3.偶见不良反应头晕、局部感觉异常和淋巴结病等。如接种疫苗后诊断为异常反应已购买基础保险的由保险公司补偿未购买基础保险的由疫苗企业补偿。【注意事项】1.按照我国疫苗说明书规定的接种对象进行接种。2.只能预防所含HPV型别感染所致病变。3.仅用于预防用途不适用于治疗已经发生的HPV相关病变也不能防止病变的进展。4.接种疫苗不能代替常规宫颈癌筛查也不能代替预防HPV感染和性传播疾病的其他措施。5.急性严重发热疾病患者应推迟接种。6.血小板减少症患者或者任何凝血功能紊乱患者接种后可能会引起出血应谨慎接种。7.妊娠期间应避免接种本品。若女性已经或准备妊娠建议推迟或中断接种程序妊娠期结束后再进行接种。8.哺乳期妇女应谨慎接种。9.接种后请留在接种门诊观察30分钟无异常后方可离开。请您认真阅读以上内容如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨询医疗卫生人员。因疫苗特性或受种者个体差异等因素疫苗保护率并非100%。本疫苗自愿免费接种。
本人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项并如
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