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21例骨骺骨髓炎临床分析

花匠小妙招
2024-11-29 13:33

骨髓炎是骨的化脓性炎症，是小儿最常见的感染性疾病之一，按照发病时间2周以内为急性，2周～3个月为亚急性，3个月以上为慢性 [ 1 ]。儿童骨髓炎好发于长骨干骺端，而骨骺骨髓炎较为罕见 [ 2 ]。关于骨骺骨髓炎的文献报道不多，可借鉴的经验也不多。本研究回顾性分析2017年7月至2021年7月山东大学附属儿童医院经影像学检查、手术、术后脓液培养和病理确诊的21例骨骺骨髓炎患儿的临床资料，总结其临床特点和治疗体会，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

共纳入21例患儿，其中男14例，女7例，发病年龄0.7～12岁；发病部位：股骨远端10例，股骨近端1例，胫骨远端7例，胫骨近端2例，肱骨近端1例；原发性骨骺骨髓炎2例，继发性骨骺骨髓炎19例。入院时16例患儿体温正常，发病时长4～60 d。起病时21例患儿患肢均有不同程度的红肿活动受限，均伴有发热，最高体温38.2～40.4 ℃。

21例患儿入院后均行实验室及影像学检查，实验室检查包括白细胞计数[(white blood cell count，WBC)，参考值3.5～9.5×10 9/L]、C反应蛋白[(C-reactive protein，CRP)，参考值0～10 mg/L]和血沉[(erythrocyte sedimentation rate，ESR)，参考值0～15 mm/h]，影像学检查包括X线片、B超和MRI。MRI检查结果：2例患儿仅累及骨骺，按照发病时长2例均为亚急性感染；19例患儿累及骨骺及干骺端，按照发病时长急性感染12例，亚急性感染7例。

1.2　治疗

仅累及骨骺患儿行关节切开引流治疗，留取关节脓液送药敏试验；累及骨骺及干骺端患儿行干骺端骨质开窗清创引流治疗。所有患儿入院后常规静点头孢唑林治疗，后期根据脓液培养结果调整抗生素，抗生素总疗程一般为6周(静脉滴注＋口服)。

2　结　果

2例仅累及骨骺的患儿脓液培养，1例为金黄色葡萄球菌(金葡菌)，1例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)；累及骨骺及干骺端的患儿脓液培养，7例为金黄色葡萄球菌，6例为MRSA，4例无细菌生长，2例为沙门氏菌。21例患儿住院时长为21～59 d，出院时体温、WBC、中性粒细胞、CRP、ESR等均恢复正常。随访截至2021年7月，21例患儿创面均愈合良好，局部未出现红肿，无病理性骨折，肢体活动良好无畸形，1例患儿出现股骨头扁平不规整。

病例年龄(岁) 性别病程(d) WBC(×10 9/L) CRP(mg/L) ESR(mm/h) 住院时间(d) 部位起病最高体温(℃) 细菌入院当天术后5 d 术后12 d 术后18 d 入院当天术后5 d 术后12 d 术后18 d 入院当天术后5 d 术后12 d 术后18 d 1 2 男 18 10.32 8.57 8.73 6.11 34.28 15.21 8.01 3.02 43 35 34 18 28 股骨远端 38.5 金葡菌 2 1 男 15 12.93 15.93 9.45 8.93 25.49 0.50 0.50 0.50 67 45 26 8 29 股骨远端 39.0 MRSA 病例年龄(岁) 性别病程(d) WBC(×10 9/L) CRP(mg/L) ESR(mm/h) 住院时间(d) 部位起病最高体温(℃) 细菌入院当天术后5 d 术后12 d 术后18 d 入院当天术后5 d 术后12 d 术后18 d 入院当天术后5 d 术后12 d 术后18 d 1 1 男 24 9.69 11.81 11.03 9.50 20.63 15.15 9.02 0.50 33 59 28 19 45 股骨远端 40.0 沙门氏菌 2 8 女 7 10.93 12.68 5.69 4.58 186.97 102.69 7.91 10.15 67 61 51 20 55 股骨远端 38.7 MRSA 3 2 男 6 18.69 11.89 10.38 6.19 94.89 72.94 1.27 0.50 71 49 45 9 25 胫骨远端 40.0 金葡菌 4 1 男 24 10.15 10.23 9.61 8.26 0.50 0.50 0.61 5.89 88 46 39 38 30 股骨远端 39.0 沙门氏菌 5 7 男 13 11.40 14.52 13.22 13.36 136.71 25.79 1.04 0.50 72 103 73 48 36 股骨远端 40.2 MRSA 6 11 女 5 7.14 5.45 7.63 6.53 69.10 0.50 0.50 3.95 76 13 2 30 41 肱骨近端 39.1 金葡菌 7 10 男 15 8.62 7.57 6.16 8.09 10.03 8.33 0.55 0.50 71 49 30 14 24 胫骨远端 38.2 无 8 5 女 4 13.56 10.82 11.41 6.75 40.46 2.19 4.71 0.50 47 75 36 39 45 胫骨远端 39.0 MRSA 9 5 男 30 10.94 9.50 8.43 11.50 12.11 26.60 0.50 23.29 66 65 60 75 59 胫骨远端 39.4 金葡菌 10 1 女 4 17.85 13.53 7.24 6.85 116.56 28.45 3.78 20.24 104 120 69 62 32 股骨远端 38.5 MRSA 11 12 女 5 20.76 20.49 13.67 8.50 208.83 93.30 9.70 11.15 112 92 79 75 40 股骨远端 40.2 金葡菌 12 0.7 男 20 9.46 10.03 12.34 9.14 30.29 4.20 28.40 2.40 86 38 63 21 32 股骨近端 39.0 无 13 2 男 4 9.48 8.07 5.98 5.14 47.70 28.33 24.45 16.58 50 91 71 64 26 股骨远端 39.0 MRSA 14 2 男 7 13.19 10.01 6.73 7.88 243.00 21.09 29.20 7.00 132 85 70 40 34 胫骨远端 40.0 金葡菌 15 4 男 7 28.12 27.23 8.27 6.14 86.00 54.50 26.25 18.02 75 80 55 65 34 股骨远端 40.0 MRSA 16 4 女 5 18.39 11.72 10.89 6.91 54.22 41.19 1.05 0.54 37 29 17 6 21 胫骨近端 40.0 金葡菌 17 10 男 60 6.41 9.25 7.38 8.24 0.50 6.38 0.50 0.50 30 25 17 8 29 胫骨远端 38.3 无 18 9 男 20 8.79 10.38 9.28 7.35 18.03 0.50 0.50 0.50 95 73 28 19 28 胫骨远端 39.3 无 19 6 女 11 10.79 12.54 12.21 9.30 113.00 5.90 0.50 0.86 83 35 30 12 22 胫骨近端 40.0 金葡菌

典型病例为一8个月男性患儿，主因"左下肢活动受限20 d"入院，行MRI检查左股骨上段及股骨头骨骺异常信号，行X线片检查左侧髋关节半脱位，双侧髋臼指数约22 °。采用左髋关节切开＋左股骨近端骨质开窗、真空辅助闭合、负压引流治疗，术后病理提示骨髓炎。住院期间静点头孢唑林32 d，出院后口服头孢克肟2周，髋脱位予Pavlik吊带固定。随访24个月复查X线片左侧股骨头扁平不规整，左下肢活动良好，走路无异常。手术前后影像学资料见图2 , 图3 , 图4 。

图2

术前MRI示左股骨上段及股骨头骨骺内异常信号

3　讨　论

骨骺骨髓炎是一种临床上比较少见的感染性骨性疾病，按照有无累及干骺端分为原发性和继发性两种。原发性骨骺骨髓炎是指单纯的骨骺感染而不累及干骺端，形成原因主要是由于骨骺直接有骨骺血管供应，该处血管细，血流速度慢，成为致病菌繁殖的理想环境，易发生急性或亚急性感染，可发生在儿童的各个年龄段，以1～4岁儿童多见 [ 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 ]。原发性骨骺骨髓炎最常见致病菌为金黄色葡萄球菌，分枝杆菌感染文献也有报道 [ 9 , 10 ]。继发性骨骺骨髓炎是指继发于干骺端感染而累及骨骺，形成原因主要是干骺端血管绊内血流速度缓慢，易发生干骺端骨髓炎，干骺端炎症破坏骺板而引起骨骺骨髓炎。干骺端骨髓炎以股骨远端和胫骨近端多见，常见致病菌为金黄色葡萄球菌 [ 2 , 11 ]。

对于骨髓炎，实验室检查WBC、ESR、CRP是细菌感染常用的指标，而降钙素在骨与关节感染中的作用尚不清楚 [ 12 ]。有文献报道指出，如果ESR>55 mm/h则提示局部脓肿形成 [ 13 ]；Pääkkönen等 [ 14 ]指出，CRP作为炎症指标感染敏感度为95%，ESR敏感度为94%，两者联合敏感度为98%。骨骺骨髓炎的炎症指标也主要参考WBC、CRP及ESR [ 15 ]。在本研究报道的21例骨骺骨髓炎患儿中，15例患儿WBC升高，19例患儿CRP升高，所有患儿ESR均增快。

影像学检查对儿童骨髓炎的诊断有很大帮助。发病数日内X线片一般只可见局部软组织肿胀，肌肉致密度增加，7～12 d后可出现不规则斑点状脱钙，2周后X线片可见骨膜下有新骨形成，周围正常骨组织可因充血脱钙致密度降低。有文献报道骨骺骨髓炎早期X线表现为一淡淡的、局限性溶骨性破坏，无硬化，关节间隙正常，随后骨质破坏区逐渐明显，边缘有硬化，但骨骺软骨区病变X线往往不能捕捉到 [ 5 , 16 , 17 ]。B超作为常规检查，主要是了解皮下软组织有无脓肿及有无化脓性关节炎，可早期发现骨膜下脓肿，可在B超引导下进行诊断性穿刺。MRI是诊断骨髓炎的主要参考依据，可作为急性骨髓炎的首选检查方法，在骨骺骨髓炎的诊断和治疗方面具有重要作用，其对早期病理改变，尤其是X线检查无异常患儿的诊断中有独特优势，对于软组织累及情况、潜在的关节病理性改变(渗出和滑膜炎)有较大作用，可观察到骨骺及骨髓腔内异常信号 [ 5 , 18 , 19 , 20 ]。CT敏感性较MRI差，加之辐射伤害及经济因素，一般不作为常规检查 [ 12 ]。但有报道指出CT能够显示骨皮质破坏和死骨形成，可以区分正在发生的感染和损伤修复过程 [ 21 ]。

常见的长骨骨骺病变有软骨母细胞瘤和骨骺骨髓炎，临床上这两种疾病往往区分比较困难，因此准确定位骨骺病变对鉴别诊断至关重要 [ 22 ]。软骨母细胞瘤是一种良性软骨性肿瘤，大多为良性病变，好发于20岁以下年轻人，临床表现多为患处疼痛、肿胀及邻近关节活动受限，X线及CT表现为骨骺囊性破坏，边界清，周围可见硬化边，内可见钙化，MRI表现为T 1WI低或略高于肌肉组织，T 2WI呈低或高信号改变，病灶周围骨髓水肿及邻近软组织肿胀 [ 23 ]。El-Ali等 [ 24 ]通过比较软骨母细胞瘤和骨髓炎发现在T 1和T 2加权像上MRI信号无显著差异，软骨母细胞瘤患者的发病年龄比骨髓炎大，软骨母细胞瘤病变常位于外周，且病变范围比骨髓炎明显要大。

同骨骺骨髓炎一样，化脓性关节炎也是常见的骨关节感染，是累及滑膜、关节间隙的感染 [ 25 ]。在婴儿由于干骺端和骨骺特殊的血液供应，干骺端位于关节囊内，急性骨髓炎可破入关节囊形成化脓性关节炎，反之化脓性关节炎亦可导致骨骺骨髓炎 [ 26 ]。急性化脓性关节炎与骨髓炎有相似的临床表现，包括局部疼痛、红肿、活动受限和发热 [ 25 ]，鉴别诊断主要依赖影像学检查。前文已述，B超可用于化脓性关节炎的诊断，并可在B超引导下进行诊断性关节穿刺，核磁可用于检查骨骺和骨髓腔内有无异常信号。

关于骨髓炎的手术指征，美国儿科传染病学会和美国传染病学会制定的指南提出当患儿出现脓毒血症、感染快速进展以及有大量脓肿时建议行手术清创 [ 27 ]。国内关于儿童急性血源性骨髓炎治疗专家共识指出，当药物治疗2～4 d病情无明显改善、核磁检查骨髓腔异常信号提示积脓时应考虑手术清创 [ 28 ]。目前骨骺骨髓炎相关文献报道较少，已有文献中骨骺骨髓炎通常采用抗生素联合手术治疗 [ 5 , 20 , 29 ]。因骨骺骨髓炎常见致病菌为金黄色葡萄球菌，因此根据经验用药一般入院骨髓炎患儿给予1代或者2代头孢类抗生素抗感染，后期根据药敏结果调整用药，抗生素治疗时间需要足够长，总疗程一般为6周 [ 20 ]。手术方法通常采用切开引流，清除坏死组织。何明哲 [ 30 ]通过对比分析单纯抗生素、单纯关节冲洗引流和关节切开冲洗引流＋骨骺及干骺端钻孔减张3种方法治疗婴幼儿骨骺骨髓炎，结果发现切开引流＋干骺端钻孔减张治疗婴幼儿骨骺骨髓炎具有明显优势，能够缩短住院时间，降低致残率，提高患儿生活质量。

本研究报道的21例骨骺骨髓炎有以下临床特点：(1)骨骺骨髓炎的发生率为20.6%(21/102)；(2)男孩多见(14/21)；(3)骨骺骨髓炎以继发性感染多见(19/21)；(4)骨骺骨髓炎好发年龄段为幼儿期(8/21)和学龄前期(7/21)；(5)发病时长以急性和亚急性多见；(6)所有患儿起病时均伴有发热，入院查ESR均增快；(7)致病菌以金葡菌多见；(8)发病部位以膝关节多见，好发于长骨，以股骨远端多见(10/21)。李玉婵等 [ 20 ]5年诊治了79例骨髓炎，其中骨骺骨髓炎15例，男孩11例，继发性骨骺骨髓炎13例，急性感染2例，亚急性感染8例，均有体温升高，致病菌仅有5例阳性，15例患儿均发生在长骨，7例为股骨远端，因患儿年龄未详细介绍，因此除第4和第7条外，其临床特点符合总结的剩余6条。关于骨骺骨髓炎年龄分布本研究结果和Ceroni等 [ 7 ]报道的基本一致。