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艾滋病合并真菌感染研究概述

花匠小妙招
2024-11-30 18:53

真菌感染是艾滋病患者常见机会性感染和死亡的重要原因。人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）感染人体后主要攻击T淋巴系统,尤其是CD4+T细胞,造成CD4+T细胞数量减少,细胞免疫功能低下或者缺陷,最终发生艾滋病。感染HIV的机体容易发生包括真菌感染在内的各种机会性感染。在发达国家,感染HIV后能早期发现、早期就诊,在病程早期就能接受抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy,ART）,机会性真菌感染也相应地能够控制;但在发展中国家,譬如我国,艾滋病患者就诊往往偏晚,部分患者未能及时接受ART,真菌感染仍是我国艾滋病患者常见的机会性感染,也是致死的重要原因（Buchacz et al. 2016）;另外由于艾滋病患者依从性差,加上真菌耐药、抗真菌和抗病毒药物的相互作用等原因,艾滋病合并真菌感染的诊断、治疗、预防在我国仍然面临十分严峻的挑战（卢洪洲和沈银忠 2011）。本文将对念珠菌病、卡氏肺孢子菌病、隐球菌病、马尔尼菲蓝状菌感染、组织胞浆菌病、球孢子菌病的流行病学、发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面做一介绍。

1 艾滋病机体的CD4+T淋巴细胞与机会性真菌感染

1.1 HIV及其侵袭CD4+T淋巴细胞的机理

HIV属逆转录病毒科慢病毒,HIV的结构（图1）由外膜和核心组成,球形,直径约100nm。最外层的外膜上有包膜糖蛋白gp120和gp41,内部有基质蛋白p17围绕,核心由衣壳蛋白p24围绕两条相同的RNA单链组成,在RNA链上附着RNA聚合酶。HIV分为HIV-1和HIV-2;与HIV-2相比,HIV-1攻击CD4+T淋巴细胞的速度、所致细胞免疫缺陷的程度以及疾病进展的速度等方面均更加显著（Vidya et al. 2017）。正常成人携带CD4+T淋巴细胞约22×1011个,HIV进入机体后主要破坏CD4+T淋巴细胞,主要通过包膜糖蛋白gp120与CD4+T细胞受体CD4分子以及CCR5、CXCR4等辅助受体的结合,HIV病毒膜与CD4+T淋巴细胞膜融合,病毒核衣壳进入细胞,在逆转录酶的作用下,将HIV病毒RNA逆转为cDNA,整合到宿主细胞基因组中形成前病毒,可以长期潜伏在宿主细胞中。当受到抗原、细胞因子刺激后,前病毒在宿主CD4+T淋巴细胞中复制、转录成RNA、翻译表达后在细胞质中组装,出芽从细胞释放成熟新HIV病毒,继而攻击其他CD4+T淋巴细胞。

图1 人类免疫缺陷病毒的结构示意图（贾文祥 2005）

Fig. 1 Structural diagram of human immunodeficiency virus (Jia 2005).

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有研究表明,随着HIV感染的进展,血浆病毒载体量增高,CD4+T、CD8+T细胞均处于异常的免疫激活状态。其中在CD8+T细胞表面,CD38+、HLA-DR+以及细胞增殖重要标志物：Ki67表达水平明显上升,CD38+、HLA-DR+能够促进T细胞的激活,是T细胞活化的标志。因此HIV-1不仅造成CD4+T凋亡、造成数量下降,还导致CD8+T细胞的异常增殖、激活（Resino et al. 2006）。艾滋病患者异常的免疫激活状态容易合并各种机会性感染和肿瘤。

1.2 HIV感染机体的CD4+T淋巴细胞与真菌感染的相关性

感染真菌的危险因素与HIV的病毒量、CD4+T细胞计数、种族、性别、年龄和开始ART时机等方面有关。CD4+T细胞数下降越快,发病率越高,发病程度越重。念珠菌病、卡氏肺孢子菌病,常发生在CD4+T细胞数<200个/mm3艾滋病患者。隐球菌病（O’Meara 2012;Perfect & Bicanic 2015）、马尔尼菲蓝状菌（Chariyalertsak 2002）感染,常发生在CD4+T细胞数<100个/mm3艾滋病患者（Brown et al. 2012b）。组织胞浆菌病,常发生在CD4+T细胞数<150个/mm3艾滋病患者,其中CD4+T细胞数<200个/mm3、最低值CD4+T细胞数<50个/mm3、CD8+T细胞数<650个/mm3、男性、没有接受ART、抗真菌药物治疗、曾有单纯性疱疹病毒感染史是易患组织胞浆菌病的独立宿主危险因素。球孢子菌病常发生在CD4+T细胞数<250个/mm3艾滋病患者（Saubolle 2007）。

2 流行病学

念珠菌是人体常见表浅寄生菌,健康宿主中致病力极低,是艾滋病最常见的机会性感染。初次就诊,90%患者合并念珠菌病。大约80%的念珠菌是白念珠菌,近年来,非白念珠菌（热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌）的发病率在增加。口腔念珠菌感染,是艾滋病的早期表现,可以作为发现、诊断艾滋病的指征。成人发病率是1.5%-56%（王园园和陈建钢 2014）,儿童发病率是22.5%-83.3%（Alves et al. 2014）。食道、阴道念珠菌病发病率也在上升。血缘播散可以造成深部真菌感染,形成播散性念珠菌血症。

卡氏肺孢子菌病,又称耶氏肺孢子菌病,在全世界艾滋病患者中发生率在70%-80%。每年造成400 000位患者死亡,死亡率达20%-40%（Brown et al. 2012a）。由耶氏肺孢子菌引起的机会性感染,是艾滋病患者死亡的重要原因。耶氏肺孢子菌在人与人之间能直接传染,免疫力低下的艾滋病患者应避免接触该病的患者（Keely et al. 1996）。

隐球菌病是一种重要的人兽共患感染性真菌病,也是艾滋病患者、携带者常见的真菌感染之一,是主要的死亡原因之一。主要流行于非洲撒哈拉以南地区、澳大利亚、加拿大、美国西南部。它主要由感染新性隐球菌和格特隐球菌所致,大部分病原体是新性隐球菌,大约30%是格特隐球菌。该菌广泛存在于土壤与鸽粪中,隐球菌孢子通过呼吸道吸入,到达肺部定植。当免疫力低下或缺陷时,定植的隐球菌可引起全身播散性感染,通过血源播散到达蛛网膜下腔导致隐球菌脑膜炎的发生,每年有150 000-200 000位艾滋病患者因隐球菌脑膜炎死亡。

马尔尼菲蓝状菌感染是马尔尼菲蓝状菌导致的艾滋病常见机会性感染,死亡率超过50%,每年约有1 500 000人死亡（Masur 2015）。1988年首次报道艾滋病患者合并马尔尼菲蓝状菌感染。该病流行于印度、泰国、越南、中国南方地区。该菌是双相温度依赖菌,在不同培养温度下呈现不同的形态,25℃下呈菌丝相,37℃下呈酵母相。竹鼠是唯一的非人类宿主,无证据表明从竹鼠到人类直接传播,该菌广泛存在于土壤中。在雨季,湿润的环境利于该菌在土壤中大量繁殖,人从环境中吸入分生孢子造成肺部感染,艾滋病患者免疫力低下或缺陷,该菌活化后易发生全身播散性感染。

组织胞浆菌病是荚膜组织胞浆菌造成常见的机会性感染,主要流行于俄亥俄山谷、密西西比河流域,欧洲、亚洲、非洲、澳大利亚均见报道。在流行区,50%-75%患者中组织胞浆菌病是艾滋病首发表现（Wheat 1995）,死亡率达50%-70%。荚膜组织胞浆菌也是双相温度依赖菌,25℃下呈菌丝相,37℃下呈酵母相。存在于鸟、蝙蝠的粪便。患者通过呼吸道吸入小分生孢子,在肺内转化为酵母相。艾滋病患者免疫力低下或缺陷,该菌活化后易发生全身播散性感染。

球孢子菌病又称“沙漠热”,是双相二态性球孢子菌所致的地方性感染性疾病,好发于美国西南地区,国内罕见报道。多个国家包括韩国、日本、印度等报道散发病例,这些患者有过疫区居住或旅游史。更多证据表明,该病地域范围在逐渐扩大,发病率在上升。球孢子菌存在于土壤、空气、动物皮毛中,经呼吸道吸入,在免疫功能正常的个体中,是无症状、自限性的疾病,在艾滋病患者中可出现全身播散性疾病（Saubolle et al. 2007）。

念珠菌病、卡氏肺孢子菌病、隐球菌病、马尔尼菲蓝状菌感染、组织胞浆菌病、球孢子菌病分别是不同流行地区艾滋病患者常见的机会性感染,是艾滋病合并真菌感染死亡的主要原因。机会致病菌广泛存在于空气、土壤中,患者从环境中吸入机会致病菌的分生孢子,造成肺部感染。当免疫力低下或缺陷时,机会致病菌活化可累及不同器官或者造成全身播散性疾病。流行区旅游史、迁移活动增加、免疫力低下导致艾滋病合并真菌感染的地域范围逐渐扩大,发病率上升。

3 临床表现

念珠菌病临床表现典型,可累及多个器官。口腔念珠菌病主要有红斑性（舌痛、口干、舌背发红,光滑如镜面）、口角炎性（口角皮肤的皲裂、糜烂）、假膜性（舌背、上腭、软腭等有白色假膜覆盖,有异物感,刷牙、漱口时有脱落）、增生性、混合性等（Macphail et al. 2002;徐斌等 2004）,其中红斑性、假膜性、口角炎性常见。食道念珠菌病可有吞咽疼痛、异物感、严重者吞咽困难,胸骨下痛、呕吐及胃肠道出血,可伴有真菌性口腔炎,食道黏膜脆弱易出血。内镜可见明显充血、结节及溃疡,白点或融合的假膜。外阴阴道念珠菌病即念珠菌阴道炎,是一种常见的阴道炎,外阴瘙痒、灼痛,可伴有尿频、尿急、白带增多,呈白色浓稠凝乳样或豆腐渣样。念珠菌随血源播散造成播散性念珠菌血症,发热常超过38℃,偶有寒战,可累及不同器官,造成脑膜炎、脑炎、心肌炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎、肌炎、眼内炎,累及皮肤,常表现为边缘清楚的痛性红色丘疹,深部脓肿、蜂窝织炎、结节等,血小板减少者可有紫癜。

卡氏肺孢子菌病常常亚急性起病,干咳、气促、发绀、进行性呼吸困难、体重下降、盗汗、淋巴结肿大,全身不适,可持续数周至数月,未经治疗者全部死于呼吸衰竭。多数患者肺部阳性体征较少、听诊无异常,部分可闻及散在湿啰音,体征与疾病严重程度往往不符。胸片示两肺弥漫性网状结节样间质浸润,CT呈毛玻璃样改变。

艾滋病患者感染隐球菌后,该菌随血源播散到达蛛网膜下腔导致隐球菌脑膜炎的发生。头痛、发热、恶心、呕吐是最常见的症状,发热一般在39℃以下。晚期有复视、视力下降甚至失明、听力改变,不治疗或治疗不及时会有癫痫、昏迷等精神症状。当患者免疫力低下时,也可造成全身播散性感染。

艾滋病患者感染马尔尼菲蓝状菌易造成全身播散性感染。临床症状多样,累及多个器官。可导致发热、乏力、贫血、厌食、咳嗽咳痰、腹痛腹泻、体重减轻、肝脾肿大、淋巴结肿大等。皮损不典性,坏死的软疣样丘疹,中央呈脐状,红斑结节,可发生在颜面部、躯干四肢。体内转氨酶、碱性磷酸酶等亦可升高。

95%的艾滋病患者合并组织胞浆菌病,表现为全身播散性（Kauffman 2007）,症状不具特异性。淋巴结肿大、肝脾肿大、咳嗽、呼吸困难、发热、疲劳、体重减轻、腹泻腹痛等均可出现。皮疹表现多样如：红斑、斑丘疹、皮肤溃疡等,分布在四肢、颜面、躯干。10%-20%患者出现败血症休克、肝肾衰竭、DIC、脑膜炎等。影像学检查可发现两肺弥漫性栗粒状网状结节。全血细胞减少、乳酸脱氢酶、肝酶、铁蛋白升高等亦可出现。

孢子菌病可累及肺部、皮肤、关节、骨骼、中枢神经系统多个器官等。可有发热、乏力、肌肉疼痛、结节性红斑、对称性多关节痛,严重时出现感染性休克等临床症状。

艾滋病合并不同的真菌感染常累及不同的器官。马尔尼菲蓝状菌、组织胞浆菌、球孢子菌易造成全身血源播散性感染,临床表现不具特异性。当艾滋病患者免疫力明显低下或者缺陷时,念珠菌、卡氏肺孢子菌、隐球菌也可造成播散性感染,但念珠菌常感染口腔、阴道、食道;卡氏肺孢子菌病常累及肺部,造成卡氏肺孢子菌肺炎;隐球菌感染后常造成隐球菌脑膜炎,具有特定的临床表现。

4 诊断方法

艾滋病合并念珠菌病的诊断是通过病损特点、皮损真菌培养确诊。由于念珠菌是人体正常菌群之一,痰、粪便和阴道分泌物单纯培养阳性,只能说明有念珠菌存在,不能确诊为念珠菌病,直接镜检应看到假菌丝和芽胞,菌丝存在说明处于致病状态。食道、肺念珠菌病通过痰、支气管肺泡灌洗液培养、内镜组织活检出念珠菌可确诊。

经痰、支气管肺泡灌洗液或纤维支气管镜肺活检发现肺孢子菌是确诊卡氏肺孢子菌病的金标准。由于很多地区实验条件有限,不能开展病原学检测,对于进行性呼吸困难的患者,临床上一般也不能耐受纤维支气管镜检测,应该结合其他检查方法,尽早给予经验性药物治疗,而不能只等待病原学检测结果。酶联免疫吸附实验（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）法检测支气管肺泡灌洗液中抗体,敏感性达95%,可以作为辅助诊断（Thomas & Limper 2004）。分子生物学技术如巢式PCR能够鉴别定植菌,其灵敏度和特异度均高于病原学检查,能够有效地检测出标本DNA,使诊断技术向简单、快速发展,但存在假阳性。血清β-D-葡聚糖的水平是有效的筛选和辅助诊断的工具。β-D-葡聚糖>100pg/mL是开始治疗的证据（Onishi et al. 2012）,但存在和其他真菌的交叉反应。

脑脊液、血培养检测出隐球菌是确诊隐球菌病的金标准。脑脊液墨汁染色镜检阳性率达到70%-90%（Jarvis et al. 2014）。隐球菌抗原检测快速诊断实验也是一种重要的诊断方法,利用侧流免疫层分析,实现现场早期快速检测隐球菌荚膜多糖抗原,尤其是葡萄糖醛酸木糖甘露聚糖,样品可以来自患者的脑脊液、血清、血浆、尿液、指尖血（Nalintya et al. 2016）,有较高的敏感性、特异性（Jacob et al. 2009）。当隐球菌负荷量较低时,隐球菌抗原结果即可阳性,实现该病的早期筛查、早期诊断。现场快速检测,提高效率,避免真菌培养时间过长而延误病情的诊断、治疗,给予氟康唑抢先治疗,阻止病情发展,降低死亡率（Meya et al. 2015）。但该方法同样存在局限性,不正确的标本处理手段、感染无或少荚膜的隐球菌属等可造成结果假阴性。

标本培养出马尔尼菲蓝状菌是诊断马尔尼菲蓝状菌感染的金标准。标本培养的敏感性依次为：皮损、淋巴组织、血液、腹水、脑脊液、肺泡灌洗液、骨髓（Huang et al. 2007）。培养时间大概需要3-14d,培养时间过长会导致诊断的延误,死亡率上升。ELISA快速检测马尔尼菲青霉菌单克隆抗体也是重要的诊断方法之一,有较高的敏感性、特异性。另外分子生物诊断技术如巢式PCR还在研究中,敏感性低,尚未广泛应用（Lu et al. 2016）。

标本培养出组织胞浆菌是诊断组织胞浆菌病的金标准。血培养需要在2或3级生物安全实验室培养6周左右。检测荚膜抗原的方法敏感、快速（Theel et al. 2015）。ELISA检测尿液中荚膜组织胞浆菌半乳甘露聚糖抗原的敏感性、特异性分别达82.3%和100%,已经广泛应用。通过扩散或补体结合进行抗体检测阳性率是50%-70%。分子水平诊断技术仍在研究中（Nacher et al. 2013）。

血清、体液中分离出球孢子菌是确诊艾滋病合并球孢子菌的金标准。疑似球孢子菌的培养需要在2或3级生物安全实验室。ELISA检查抗球孢子菌IgM、IgG抗体,敏感性好,是重要的诊断手段。检测来自尿液、脑脊液、体液的球孢子菌抗原可诊断该病,灵敏度和特异度分别达93%和100%,优于脑脊液培养（灵敏度7%）和抗体检测（灵敏度67%-85%）。该病的影像学表现两肺弥漫性粟粒样结节。

艾滋病合并不同的真菌感染的诊断需要结合接触史、临床表现、实验室检查、影像学检查。实验室检查中,从标本中分离培养机会致病菌是确诊的金标准,标本可来自皮损、淋巴组织、血液、腹水、脑脊液、肺泡灌洗液、骨髓等。但培养时间过长时,会延误病情的治疗。直接染色镜检是简单、快速的诊断方法,染色方法多样,有吉姆萨染色、亚甲胺蓝染色等。另外,通过ELISA等方法检测致病菌抗原、抗体,诊断的敏感性、特异性提高,是重要的手段之一。分子生物学方法有待进一步发展,尚未广泛应用。

5 治疗与预防

为了最大程度抑制病毒复制,恢复、保持免疫功能,减少机会感染和肿瘤的发生,延长患者生存,高效联合抗逆转录病毒治疗（HAART）,俗称鸡尾酒疗法,是目前已被证实的针对艾滋病毒感染最有效的治疗方法,通过3种或3种以上的抗病毒药物联合使用来治疗艾滋病。HAART疗法一般由3种抗逆转录病毒药物组合而成,包括核苷类逆转录酶抑制剂、非核苷类逆转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂,其中核苷类逆转录酶抑制剂构成HAART疗法的主干。不同类抗逆转录病毒药物能攻击 HIV 生活周期的不同阶段,从而多部位抑制HIV的活性。应用“一个蛋白酶抑制剂和两个核苷类逆转录酶抑制剂”的三药联合疗法,可使血浆HIV RNA水平下降,达到检测水平以下。

氟康唑（沈银忠和卢洪洲 2015）、制菌霉素是治疗艾滋病合并念珠菌病的一线药物,疗程1-2周。对于播散性念珠菌病多采用棘白菌素类、氟康唑、两性霉素B。该病易复发、长期应用抗真菌药物,耐药比例上升,所以一般不主张预防性用药（Kaplan et al. 2009）。合并口腔念珠菌病的患者应尽快开始ART,在抗真菌的同时开始ART。

卡氏肺孢子菌病的治疗首先给予吸氧、卧床休息。WHO推荐基本药物是复方磺胺甲恶唑。耐药是治疗效果不佳的原因之一,可用阿托伐醌联合克林霉素或潘他米丁代替。阿托伐醌适用于轻度患者。中到重度患者（PaO2<70mmkg或肺泡-动脉血氧分压差>35mmhg）可用皮质类固醇激素辅助治疗。强的松成人给与1-5d 40mg/次,2次/d,6-10d 40mg/次,1次/d,11-21d 20mg,1次/d（Ewald et al. 2015）。抗真菌治疗两周内开始ART。依法韦仑会降低阿托伐醌药物浓度。对于有口咽念珠菌病史、CD4+T细胞数<200个/mm3的患者预防性使用复方磺胺甲恶唑,当CD4+T细胞数>200个/mm3至少3个月方可停药。

艾滋病合并隐球菌脑膜炎造成脑脊液重吸收受阻,颅内压上升可达35cm H2O,增加患者死亡率（Graybill et al. 2000）。治疗原则是降低颅内压与抗真菌药物的联合治疗。降低颅内压首选甘露醇,效果不佳时通过腰椎穿刺、脑室造瘘术引流脑脊液等。一线抗真菌药物治疗方案是两性霉素B与氟胞嘧啶的联合应用。有研究评估两性霉素B与氟胞嘧啶的联合应用对比单用两性霉素B的疗效,死亡率下降约40%。药物治疗分为3个阶段：诱导期、巩固期、维持期。在诱导期,静脉滴注脂质体两性霉素B 3-4mg/kg/d+每6h口服氟胞嘧啶25mg/kg,至少两周。尽早给予两性霉素B会显著改善预后。在巩固期,静脉滴注或者口服氟康唑400mg/d,至少8周。在维持期,口服氟康唑200mg/d,至少一年。直到免疫重建,患者的CD4+T细胞数≥100个/mm3至少3个月,方可停药（Brouwer et al. 2004）。不建议预防性用药。推荐在抗真菌治疗后4-6周开始ART,大约1/3的患者在ART后数周到数月出现免疫重建炎症反应综合征。免疫重建反应综合征是抗病毒治疗后免疫功能恢复的过程中出现发热、原有感染加重的现象。炎症反应的恢复导致颅内压不平衡,造成死亡率上升、治疗失败。有研究表明,在抗真菌治疗1-2周后开始ART死亡率高于5周后（Boulware et al. 2014）。

马尔尼菲蓝状菌对伊曲康唑、两性霉素、伏立康唑敏感。轻或中度艾滋病患者给予伊曲康唑200mg,2次/d,至少8周,后改为口服伊曲康唑200mg/d。重度急性期患者,静脉滴注两性霉素脂质体3-5mg/kg/d,至少两周,然后口服伊曲康唑200mg,2次/d,至少10周,后改为口服伊曲康唑200mg/d。抗真菌药物治疗同时开始ART,出现CD4+T细胞数>100个/mm3至少 6个月后,治疗方可停止。对于高流行病区的患者,预防性应用伊曲康唑,出现CD4+T细胞数>100个/mm3至少6个月后,治疗方可停止。由于考虑药物毒性、真菌耐药、药物相互作用,亚洲地区还未开始广泛预防性用药。

艾滋病合并组织胞浆菌病用伊曲康唑单药或者伊曲康唑联合两性霉素B治疗。在轻度患者中,伊曲康唑是一线治疗,有效率达85%（Wheat et al. 2007）。每8h口服伊曲康唑200mg,服用3d后换成每12h,至少一年;泊沙康唑和伏立康唑是二线治疗,疗效低于伊曲康唑,伊曲康唑耐药时可替代。中到重度患者诱导期静脉滴注两性霉素脂质体3mg/kg/d,至少2周,维持期每8h口服伊曲康唑200mg,3d后换成每12h,至少一年,出现血培养阴性、组织胞浆菌血清抗原<2ng/mL,CD4+T细胞数>150个/mm3至少6个月时方可停止治疗。如果艾滋病患者出现CD4+T细胞数<150个/mm3需要重新给药。对于组织胞浆菌脑膜炎,给予两性霉素B脂质体5mg/kg/d,4-6周后口服伊曲康唑200mg,2-3次/d,至少一年,直至脑脊液正常（Johnson et al. 2002）。注意两性霉素B具有肾毒性（Adenis et al. 2014）,必要时调整药物剂量。在抗真菌药物使用之后开始ART,治疗后出现免疫重建炎症反应综合征少见、不严重（Kiggundu et al. 2016）。由于奈韦拉平、依法韦仑是cyp3a4酶诱导剂,导致伊曲康唑血药浓度降低,其代谢形式羟基伊曲康唑有抗真菌作用,是否调整剂量有待进一步研究,治疗两周后,血清检测伊曲康唑维持浓度应>1mcg/mL。高流行区CD4+T细胞数<150个/mm3的患者预防性每天口服伊曲康唑200mg,可降低患病风险。

美国感染病学会（Infectious Disease Society of America,IDSA）2016年更新了球孢子菌病的抗真菌药物治疗指南,氟康唑是一线药物。伏立康唑、卡泊芬净、泊沙康唑的疗效尚未明确。对在血清学检测阳性、无临床症状、CD4+T细胞数<250个/mm3的患者,每天口服氟康唑400mg对于重度、弥散性肺疾病、或全身播散性疾病、唑类药物无法耐受的患者每天静脉滴注两性霉素脂质体3-5mg/kg+口服氟康唑400mg。临床症状有所好转时,换成单药治疗,口服氟康唑400mg/d,临床症状消失、血清学结果转阴、CD4+T细胞数>250个/mm3至少6个月时方可停药。该病易复发,复发率在33%-80%。一般不推荐预防性给药,但在流行区居住或者有流行区旅游史的患者应该每年或者每两年进行胸片、血清学检查。

对症治疗联合有效的抗真菌药物治疗,正确把握ART的时机是艾滋病合并真菌感染的治疗原则。及时使用抗真菌药物能有效的降低死亡率。开始ART的时机需要考虑真菌负荷量、药物之间相互作用等多个因素。

6 结论

真菌感染是艾滋病患者最常见的机会性感染,是死亡的主要原因。患者合并不同的真菌感染具有不同的流行病学、临床表现、诊断、治疗的特点等（表1）。另临床上诊断方法未广泛应用、抗真菌药物种类有限,真菌耐药、抗病毒与抗真菌药物的相互作用等问题,临床医生能够快速、准确鉴别诊断、给予有效合理抗真菌治疗、把握抗病毒治疗时机,监测药物不良反应、预防疾病复发,从而降低艾滋病合并真菌感染的发病率、死亡率,减轻疾病负担。

表1 艾滋病合并不同的真菌感染疾病特点

Table 1 Characteristics of AIDS mixed with different fungal infections

（本文责编：韩丽）

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