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接合菌病

花匠小妙招
2024-12-17 18:27

疾病知识

症状

根据病变部位主要分为五型：
1.鼻脑型接合菌病：最为常见，约占半数以上，主要表现为面部肿胀、疼痛、麻木、红斑，病变部位逐渐变成紫色和黑色坏死性焦痂，并迅速从筛窦向眼眶、眼球、眶内软组织扩散，最终累及中枢神经系统，出现嗜睡、昏迷、抽搐，进展迅速，短期内可死亡。
2.肺型接合菌病：主要见于接受化疗和造血干细胞移植的患者。起病急，症状无特异性，主要表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、咯血、胸痛。影像学表现复杂多样，与肺曲霉菌病不易鉴别，可出现单发或多发浸润影或结节影，有时呈楔形改变，部分患者出现间质性改变，亦可见晕轮征、新月征、空洞和胸腔积液。
3.皮肤型接合菌病：病情较轻，相对少见，多与烧伤、创伤和手术有关，也可来源于其他部位的播散。临床表现为进行性增大的结节性红斑和中心坏死，可累及皮下脂肪、肌肉和骨骼。
4.播散型接合菌病：只发生于两个或两个以上不相邻组织系统的感染，多见于严重的免疫缺陷病和器官移植的患者。
胃肠型毛霉病：极少见，多发生于严重营养不良的患者，通过进食被接合菌污染的食物如发酵奶、谷物酿制的酒精饮品而感染。临床表现不具特异性，主要表现为发热、腹痛、腹泻、呕血、黑便及消化道溃疡等。

病因

本病病因主要是感染接合菌纲所属的病原菌所导致的。
1.病原菌：接合菌病的主要致病菌是真菌界接合菌亚门接合菌纲中的毛霉目和虫霉目。由毛霉目引起的病变称为毛霉(菌)病，好侵犯血管，引起血栓及周围组织坏死，常由毛霉属、根霉属、犁头霉属和小克银汉霉属等引起；由虫霉目引起的病变称为虫霉(菌)病，常引起皮肤粘膜及其下组织感染，常为蛙粪霉属和耳霉属感染所致；毛霉病和虫霉病二者合称为接合菌病。
2.感染途径：接合菌侵入人体有多种途径，呼吸道首当其冲。吸入的接合菌孢子受鼻毛的阻挡而沉积于鼻腔，既可以腐物寄生形式存在，又可发芽形成菌丝体侵入人体组织，向上侵袭入眼眶入脑，向下入气管入肺，因此鼻脑型和肺脏型接合菌病最为常见；胃肠型接合菌病常因直接摄入含接合菌孢子的食物所致，如发酵的牛奶和谷物酿制的酒精饮品；皮肤型接合菌病则常常因为皮肤黏膜破损，导致真菌直接种植而感染。
3.易感因素
接合菌是一种条件致病菌，临床上常见危险感染因素包括：
①未控制的糖尿病尤其是合并酮症酸中毒的患者。高血糖、酸血症(真菌在高糖酸性环境中容易生长)、营养不良、继发性细菌感染、巨噬细胞和中性粒细胞功能减退等因素会促使进入人体的接合菌迅速生长，感染急速恶化。
②铁或铝负荷过重而应用去铁胺的忠者。接合菌生长需要铁，但人体血清和黏膜表面可供使用的铁非常少，而接合菌自身仅可分泌极少量携铁物质以促进铁吸收。去铁胺是一种携铁物质，其促生长作用在lgM时即可表现出来，而枸橼酸铁则需要1000倍的浓度才达此作用。去铁胺对接合菌刺激生长的作用远远强于对曲霉菌的刺激，而对念珠菌几乎无效。
③免疫抑制宿主：恶性血液病如白血病、淋巴瘤；恶性肿瘤放化疗；先天性或后天性免疫缺陷；长期大量应用糖皮质激素、细胞毒性药物或广谱抗生素；粒细胞减少及缺乏症；实体器官或造血干细胞移植等。
④皮肤黏膜屏障受损的患者：如严重烧伤、创伤、胃十二指肠溃疡，接受机械通气、血液透析及各种创伤性治疗的患者等。一般来说，接合菌的发病是多种因素共同作用的结果，原发性感染少见。

检查

1.镜检：显微镜下显示病变呈急性炎症过程，组织严重坏死、化脓，病变区域内可见大量菌丝；菌丝排列杂乱，粗细不均，直径5μm-50μm，分支成直角形，宽大无分隔或很少分隔，壁薄，部分区域菌丝塌陷，菌丝断面颇似孢子。
2.病理切片检查：可在病灶刮片或培养中找到接合菌，或者在组织切片中发现侵入血管壁的菌丝。
3.胸部影像学检查：肺接合菌病胸部影像学检查可以显示单发或多发性浸润影或结节影，有时呈楔形改变，好发部位多为上叶，可双肺同时受累，下叶较少见。部分患者呈间质性肺炎或肿块样改变，单发或多发可出现晕轮征、新月征和空洞，注射造影剂后边缘增强，偶见胸腔积液。如果肺部病变范围较大可以出现低氧血症。
4.真菌培养：毛霉目对营养没有特别要求，可在不含放线菌酮的常规真菌培养基上生长。

诊断

1.诊断：接合菌病的基本特征如下，可在诊断时作为参考：

(1)有引起机体抵抗力下降的诱因或原发病；

(2)有发热等相应的临床症状和体征，但无特异性；

(3)常规实验室检查无诊断价值；

(4)目前没有特异的抗原或抗体能确定诊断；

(5)活榆或刮片可见大量真菌，而培养并不生长；

(6)菌丝粗大、无或极少分隔，分支角度不规则；

(7)极易侵犯动脉管壁，导致梗死和组织坏死。

(8)一旦在病灶刮片或培养中找到接合菌，或者在组织切片中发现侵入血管壁的菌丝即可确诊。

2.鉴别诊断：本病主要与曲霉病相鉴别。曲霉病是由曲霉所引起的一种慢性霉菌病，可侵犯皮肤、黏膜、眼、外耳道、鼻、鼻窦、支气管、肺、胃肠道、神经系统或骨骼，严重者导致败血症。由各种曲霉，主要是烟曲霉引起的疾病。呈世界性分布。曲霉腐生于植物、土壤等处，可产生大量孢子，由呼吸道进入引起呼吸道疾患，也可引起鼻窦、眼眶部感染，皮肤烧伤后可引起感染。机体免疫力差者可以发生感染，少数可血行播散至全身，预后不良。呼吸系统曲霉病可分过敏性支气管肺曲霉病、曲霉球（真菌球）及侵入性肺曲霉病。系统性曲霉病常为血行播散。

治疗

接合菌病的病死率较高，治疗的关键在于早期诊断、控制危险因素、有效的抗真菌治疗和及时的外科干预。
1.早期诊断：接合菌病病情重、进展快，早期诊断对改善预后至关重要。临床医师对免疫抑制患者的早期感染征象应有所警惕，对于病变组织尽早行活检，并以冰冻切片检查结果确定早期治疗方案。
2.控制危险因素：应尽快纠正患者的免疫抑制状态和代谢异常，如控制血糖、纠正酸中毒，停止去铁胺治疗，将免疫抑制药物减停或至最低维持剂量，纠正粒细胞缺乏等。恶性血液病患者肺毛霉菌病的病死率高达75％；而糖尿病患者的病死率小于12％，其原因可能是糖尿病作为基础病较恶性血液病更容易得到控制。
3.抗真菌治疗：旦确诊为侵袭性接合菌感染，立即开始静脉应用两性霉素B注射液，与5-氟胞嘧啶联用；更高剂量的两性霉素B不一定能取得更好的临床疗效，却有更大的毒副作用。疗程取决于治疗反应及免疫抑制的程度。肺型毛霉病应治疗到肺部病变吸收稳定，鼻窦型应到内窥镜下病灶消失，在整个免疫抑制期间应持续治疗。另有报道新型口服唑类抗真菌药物博沙康唑对接合菌有效，其他抗真菌药物大多无效。另有报道高压氧、细胞因子以及铁鳌合剂(去铁胺除外)等也有一定疗效，但尚不明确。
4.外科干预：由于接合菌极易阻塞局部血管和支气管，药物很难在病灶部位达到较高的浓度，对于鼻窦部或肺部的接合菌病灶，两性霉素B应用2周症状无改善者，应早期行清创或切除术。单独的药物治疗，病死率高达50％；而药物联合外科治疗，可使病死率降至11％。在患者拒绝手术或不能够耐受手术的情况下，对支气管狭窄和阻塞的患者采用积极的气管镜下介入治疗也可取得一定的疗效，但应谨防气道内大出血。