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最佳证据 | 化疗所引起的周围神经毒性，可使患者从认知功能受损到痴呆甚至昏迷

花匠小妙招
2025-01-04 00:49

问题：

管理化疗相关性周围神经毒性的最佳证据有哪些？

背景：

化疗可引起周围神经毒性，主要表现为周围神经病变；也可引起中枢神经毒性，使患者从轻度认知功能受损发展到痴呆甚至昏迷1，2。化疗相关性周围神经毒性（Chemotherapy induced peripheral neuropathy, CIPN）是多种化疗药物的一种常见剂量限制性副反应，包括紫杉醇类、铂类、长春花生物碱类，以及沙利度胺、来那度胺和硼替佐米等单个化疗药3。据报道，CIPN发病率约为30%～40%3，CIPN的发生会导致患者化疗药物剂量减少，治疗中断，可能影响患者的总体生存率。

证据描述

● CIPN被认为是轴突变性的结果。这种变性可能在用药后持续数周或数月，并且在停药后症状可能仍然持续；有时，这种变性可能是不可逆的3。

● 患者报告的CIPN典型症状包括麻木、刺痛和／或疼痛，通常从手和／或脚开始，呈“袜子和手套样”分布3；其他症状包括日常生活活动（ADL）受损，例如穿衣、写作、行走困难，有发生跌倒的倾向3。

● 当出现小纤维神经功能受损时，通常症状是灼热、疼痛、感觉过敏及痛觉、温度觉丧失3；当出现大纤维神经功能受损时，通常表现为震动觉、知觉丧失，及肌肉无力、反射和神经传导减慢3。

● 两种最常用的评估CIPN的量表是国际癌症研究所通用毒性标准（National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria，NCI-CTC）和总神经病评分表（Total Neuropathy Score，TNS）4。

● 研究发现周围神经毒性通常发生在应用铂类药物治疗时，症状和体征在化疗后2-6个月可能会加重。减少剂量或延长使用间隔是改善铂类引起的CIPN的唯一方法4。另外，常规剂量的卡铂比顺铂引起的周围神经毒性发生率更少，更严重4。

● 长春新碱是长春花生物碱类中神经毒性最强的药物，其严重程度通常与剂量有关，停药后神经病变通常是可逆的4。

● 硼替佐米：大多数情况下表现出疼痛，导致药物剂量调整，影响治疗效果。停药后3或4个月后，症状通常会改善或完全消退。没有证据支持任何有效的预防性措施，建议严格遵守使用剂量，以降低硼替佐米引起的周围神经毒性的风险4。

● 一项涉及安磷汀、谷胱甘肽、Org2766和维生素E的综述得出，没有足够的证据证明有效预防顺铂导致的周围神经毒性的措施5。

● 文献综述得出，CIPN的管理包括减少化疗药物的剂量，延长使用间隔，及仔细评估患者1，2。

● 一项临床试验得出，口服谷氨酰胺可降低接受奥沙利铂治疗的转移性结直肠癌（MCRC）患者周围神经病变的发生率和严重程度，但对化疗的反应和生存率无影响6。

● 一项随机对照试验证明了维生素E对顺铂导致的周围神经毒性的神经保护作用，研究显示，服用维生素E补充剂可减轻神经毒性症状及体征(OR=0.15,95%CI[0.02，1.00]，P<0.05)7。

● 系统评价和meta分析结果显示，输注Ca／Mg溶液并未减少接受奥沙利铂治疗的结肠癌患者神经毒性的复发，结果基于国立癌症研究所通用毒性标准（NCI-CTC）。

● 一项随机对照试验将CIPN患者分为两组，试验组患者每日两次服用维生素E（400mg），对照组服用安慰剂。结果发现，两组患者2级及以上感觉神经病变的发生率无差异，因此，维生素E对降低感觉神经病变的发生率似乎无影响3。

● 一项前瞻性、随机临床试验得出，神经妥乐平联合奥沙利铂可有效降低接受奥沙利铂化疗的结直肠癌患者的慢性神经毒性，且不应影响奥沙利铂的化疗效果9。

● 基于系统评价的临床实践指南显示，没有推荐用于预防CIPN的药物。就现有的CIPN治疗措施而言，支持用度洛西汀治疗，其他药物还包括三环类抗抑郁药（如加巴喷丁）和含巴氯酚、阿米替林和氯氨酮的复合外用凝胶10。

● 一项对随机对照实验的系统评价显示，维生素E，I-谷氨酰胺和w-3脂肪酸可能对预防CIPN有效。值得注意的是，该证据是基于小样本的试验研究，并且在这些研究中结果并不一致11。

最佳实践推荐

● 由于缺乏有效管理化疗相关性周围神经毒性的明确证据，因此在选用最佳方法对此类患者进行管理时，应做出临床判断。（B级证据）

● 建议定期对化疗患者进行神经功能的评估。（B级证据）

证据来源：

Long Khanh Dao Le, B.Pharm, MPH, MHHSM. Evidence Summary. Chemotherapy: Neurotoxicity Management. The Joanna Briggs Institute EBP Database, JBI@Ovid. 2017; JBI994.

参考文献：

1. Verstappen CC, Heimans JJ, Hoekman K, Postma TJ. Neurotoxic complications of chemotherapy in patients with cancer: clinical signs and optimal management. Drugs. 2003;63(15):1549-63.

2. Sioka C, Kyritsis AP. Central and peripheral nervous system toxicity of common chemotherapeutic agents. Cancer Chemother Pharmacol. 2009 Apr;63(5):761-7.

3. Kottschade LA, Sloan JA, Mazurczak MA, Johnson DB, Murphy BP, Rowland KM, et al. The use of vitamin E for the prevention of chemotherapy-induced peripheral neuropathy: results of a randomized phase III clinical trial. Support Care Cancer. 2011 Nov;19(11):1769-77.

4. Argriou AA, Bruna J, Marmiroli P, Cavaletti G. Chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity (CIPN): An update. Crit Rev Oncol Hematol.2012;82(1):51-77.

5. Albers J, Chaudhry V, Cavaletti G, Donehower R. Interventions for preventing neuropathy caused by cisplatin and related compounds. Cochrane Database Syst Rev. 2011(2).

6. Wang WS, Lin JK, Lin TC, Chen WS, Jiang JK, Wang HS, et al. Oral glutamine is effective for preventing oxaliplatin-induced neuropathy in colorectal cancer patients. Oncologist. 2007 Mar;12(3):312-9.

7. Pace A, Giannarelli D, Galie E, Savarese A, Carpano S, Della Giulia M, et al. Vitamin E neuroprotection for cisplatin neuropathy: a randomized, placebo-controlled trial. Neurology. 2010;74(9):762-6.

8. Wu Z, Ouyang J, He Z, Zhang S. Infusion of calcium and magnesium for oxaliplatin-induced sensory neurtoxicity in colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer.2012. [Epub ahead of print].

9. Zhang RX, Lu ZH, Wan DS, Wu XJ, Ding PR, Kong LH, et al. Neuroprotective effect of neurotropin on chronic oxaliplatin-induced neurotoxicity in stage 11 and stage 111 colorectal cancer patients: Results from a prospective, randomised, single-centre, pilot clinical trial. Int J Colorectal Dis. 2012. [Epub ahead of print].

10. Hershman DL, Lacchetti C, Dworkin RH, Smith EML, Bleeker J, Cavaletti G, et al. Prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2014;32(18):1941-67.

11. Brami C, Bao T, Deng G. Natural products and complementary therapies for chemotherapy-induced peripheral neuropathy: A systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 2016;98:325-34.

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