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高原非酒精性脂肪性肝病：现代生活方式的隐形威胁

花匠小妙招
2025-07-20 12:09

殷慧1，索朗曲珍1，王豆1，颜士岩1,2

1日喀则市人民医院消化内科

2上海交通大学医学院附属新华医院消化内科

脂肪性肝病已成为全球范围内最常见的慢性肝病之一，而在高原地区，这一疾病的发病又呈现出独特的流行病学特征和临床特点。作为消化内科医生，我们经常接诊因高原生活诱发或加重的脂肪肝患者。高原地区低压低氧的特殊环境，加之居民饮食结构中高脂高热量食物的比例较高，以及相对有限的医疗资源，使得高原脂肪肝的防治面临诸多挑战。本文将系统介绍高原脂肪性肝病的发病机制、临床表现、诊断方法和综合防治策略，特别强调生活方式的调整在疾病管理中的核心地位，并针对高原特殊环境提出实用建议，旨在为高原地区居民和医务工作者提供科学、全面的防治指导。

高原脂肪肝的流行病学与发病机制

1.流行病学：高原脂肪性肝病是指在海拔2500米以上地区发生的以肝细胞脂肪变性为主要特征的肝脏疾病。流行病学调查显示，高原地区脂肪肝的患病率显著高于平原地区，部分高原城镇的患病率甚至高达35%-40%，远超过全国25%的平均水平[1]。这一高发病率与高原特殊环境及居民生活方式密切相关。在高原地区，脂肪肝已不再是“富贵病”的代名词，而是影响着各年龄段、各种职业人群的公共健康问题。高原环境对脂肪肝发病的影响主要体现在三个方面：首先，慢性低氧状态会直接干扰肝脏的脂质代谢过程。研究表明，低氧环境下，肝脏合成甘油三酯的能力增强，而脂肪酸β氧化能力下降，导致脂质在肝细胞内异常堆积[2]。其次，高原居民为适应高寒气候，传统饮食中牛羊肉、酥油等高脂高热量食物占比较大，这种饮食结构容易导致热量摄入过剩。再者，高原地区冬季漫长寒冷，居民户外活动减少，能量消耗降低，进一步加剧了能量代谢失衡。

2.发病机制：高原脂肪肝的形成是多重因素共同作用的结果：胰岛素抵抗是核心环节：高原低氧环境下，机体对胰岛素的敏感性降低，导致肝脏糖异生增加，同时外周组织对葡萄糖的摄取利用减少，血糖升高刺激胰岛素分泌，形成恶性循环。高胰岛素血症又会促进肝脏合成脂肪酸，抑制脂肪酸氧化，最终导致肝内脂肪沉积。氧化应激在高原脂肪肝的进展中扮演重要角色：低氧环境下，活性氧(ROS)生成增加，而高原居民常因新鲜蔬菜水果摄入不足导致抗氧化物质如维生素E、谷胱甘肽等缺乏，氧化-抗氧化系统失衡，引发肝细胞炎症和纤维化。肠道菌群紊乱也是不容忽视的因素：高原居民饮食中膳食纤维摄入不足，加之部分人群有饮酒习惯，可破坏肠道菌群平衡，导致内毒素入血增多，通过门静脉进入肝脏，激活Kupffer细胞，释放炎症因子，加重肝脏损伤。

值得警惕的是，高原脂肪肝患者中，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和酒精性脂肪肝往往并存。高原居民中有一部分人存在通过饮用高度白酒来御寒的习惯，这使得酒精与非酒精因素共同作用于肝脏，加速了疾病进展。临床观察发现，这类混合型脂肪肝患者更易进展为脂肪性肝炎、肝纤维化，最终导致肝硬化及其并发症。

临床表现与诊断评估

高原脂肪性肝病的临床表现具有一定的特殊性，在临床实践中，我们发现大多数轻度脂肪肝患者症状隐匿，特别是在高原地区，一些非特异性症状如乏力、食欲减退常被误认为是“高原反应”而被忽视。随着病情进展，患者可能出现右上腹隐痛或不适感，这种疼痛在高原体力活动后尤为明显；部分患者会有腹胀、恶心等消化不良症状，尤其在进食高脂饮食后加重；严重者可出现皮肤黏膜黄染、下肢水肿等肝功能失代偿表现[3]。

1.体征方面：部分患者有肝区叩击痛，约30%-50%的患者存在肝脏轻度肿大，边缘圆钝；合并代谢综合征的患者常有中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥80cm）、黑棘皮征（颈部、腋下皮肤色素沉着）等表现。值得注意的是，高原脂肪肝患者蜘蛛痣和肝掌的出现率低于酒精性肝病患者，但一旦出现往往提示疾病已进入纤维化阶段。

2.诊断评估方面：高原地区医疗机构应结合自身条件，采用阶梯式诊断策略：

初步筛查：对于高危人群（如肥胖、2型糖尿病、高脂血症患者），应定期进行肝脏超声检查。超声检查无创、价廉，适合高原地区基层医院开展，但其敏感性在脂肪浸润30%时较低。

进一步评估：对于超声发现脂肪肝的患者，应进行肝功能检测。典型变化为ALT（谷丙转氨酶）和AST（谷草转氨酶）轻度升高（通常5倍正常上限），且ALT/AST比值1；GGT（γ-谷氨酰转移酶）和ALP（碱性磷酸酶）也可能轻度升高。同时需检测空腹血糖、血脂（特别是甘油三酯和HDL-C）、尿酸等代谢指标。

高级评估：有条件的高原地区医院可开展瞬时弹性成像检测（如FibroScan），该技术能同时评估肝脏脂肪变程度（CAP值）和纤维化程度（E值），对疾病分期和预后判断有重要价值。对于转氨酶持续异常或疑似进展性肝病的患者，应考虑行肝穿刺活检，这是诊断和分期的金标准，可准确区分单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和肝纤维化。

3.高原脂肪肝的鉴别诊断

需要特别排除其他原因导致的肝病：如病毒性肝炎（在高原部分地区仍有较高流行率特别是乙肝病毒感染）、自身免疫性肝病、药物性肝损伤以及遗传代谢性肝病（如血色病、Wilson病等）。此外，高原居民中常见的包虫病也需要与脂肪肝进行鉴别，特别是在出现肝脏占位性病变时。

4.疾病监测：是高原脂肪肝管理的重要环节。我们建议确诊患者每3-6个月复查肝功能、血糖和血脂；每6-12个月进行肝脏超声检查；对于存在明显代谢异常或肝纤维化证据的患者，应每年评估心血管风险。这种规律的随访监测在高原地区尤其重要，因为许多患者就医不便，容易忽视疾病的缓慢进展。

综合防治策略

高原脂肪性肝病的防治需要采取多维度综合干预策略，兼顾高原环境特点和患者个体差异。大量临床证据表明，即使在高海拔地区，早期脂肪肝也是完全可逆的，关键在于采取科学、持久的干预措施。下面从非药物和药物两方面介绍防治策略。

生活方式干预：高原适应的核心措施

1.饮食调整是高原脂肪肝治疗的基石：与平原地区不同，高原居民饮食调整需在保证足够热量抵御寒冷的同时，避免营养过剩。我们推荐“高原版地中海饮食”模式：适量优质蛋白质（如牦牛肉、羊肉，每周3-4次，每次100-150g）、丰富的新鲜蔬菜（如高原特产的绿萝花、雪莲菜等，每天500g以上）、适量全谷物（如青稞、燕麦等）和健康脂肪（如沙棘油、亚麻籽油，每天不超过25ml）。特别要减少精制碳水化合物（如白米饭、白面馒头）和饱和脂肪酸（如动物油、酥油）摄入，避免含糖饮料。

2.运动疗法在高原需特别注意循序渐进：推荐采用“低起点、缓增量”的原则，初始阶段选择低强度有氧运动（如步行，每天15-20分钟，心率控制在（170-年龄）×60%），2-4周适应后逐渐增加至中等强度（如快走、慢跑，心率达到（170-年龄）×70%，每次30-45分钟，每周5次）。高原冬季户外运动需注意防寒保暖，可选择在室内进行阻抗训练（如深蹲、俯卧撑等）或传统养生运动（如太极拳、八段锦）。要避免剧烈运动导致的低氧加重，运动时随身携带便携式氧气瓶以备不时之需。

3.体重管理：对超重/肥胖患者至关重要，但高原减肥不宜过快。建议设定现实目标，3-6个月内减轻当前体重的5%-10%，每月减重不超过2-3kg。过快减重会导致脂肪分解产生大量游离脂肪酸涌入肝脏，反而加重脂肪肝。体重控制需结合饮食和运动，避免单纯节食导致的营养不良。

4.戒酒：对于高原脂肪肝患者尤为关键。酒精与低氧协同作用会加速肝损伤进程。对于有饮酒御寒习惯的患者，建议改用热饮替代（如姜茶、沙棘茶），并加强保暖措施。完全戒酒可使酒精性脂肪肝在4-6周内明显改善，同时降低非酒精性脂肪肝的炎症程度。

5.睡眠和压力管理：常被忽视，但对高原脂肪肝患者非常重要。低氧环境本身会影响睡眠质量，而睡眠不足又会加重胰岛素抵抗。建议保持规律作息，必要时进行睡眠呼吸监测排除睡眠呼吸暂停；通过冥想、呼吸训练等方式缓解压力，避免"压力-暴饮暴食-肝损伤"的恶性循环。

药物治疗：谨慎选择高原适用方案

当生活方式干预3-6个月效果不佳，或患者已存在明显肝损伤（如ALT持续升高、出现纤维化）时，可考虑在医生指导下加用药物治疗。高原地区用药需特别注意药物的安全性和耐受性，以下为常用药物类别：

1.胰岛素增敏剂：二甲双胍是高原糖尿病合并脂肪肝患者的首选，可改善胰岛素抵抗，降低血糖和肝酶水平。初始剂量宜小（如250-500mg/日），逐渐加量至1500-2000mg/日，分2-3次服用，以减轻胃肠道反应。噻唑烷二酮类（如吡格列酮）也可选用，但需注意其可能导致水钠潴留，在高原应更加谨慎。

2.降脂药物：对于合并高甘油三酯血症（TG5.6mmol/L）的患者，可考虑使用贝特类药物（如非诺贝特）；合并高胆固醇血症者可使用他汀类（如阿托伐他汀）。高原地区使用降脂药需从小剂量开始，密切监测肌酶和肝功能。

3.护肝药物：多种护肝药可用于高原脂肪肝的治疗，如抗氧化剂（维生素E 800IU/日，尤其适合非酒精性脂肪性肝炎患者）、水飞蓟素（420mg/日，分次服用）、熊去氧胆酸（10-15mg/kg/日）等。这些药物可改善肝酶水平，减轻氧化应激，但应在医生指导下使用，避免不必要的长期用药[4]。

4.中药治疗：藏医药和传统中药在高原脂肪肝治疗中有独特优势。如藏药二十五味松石丸可利胆退黄、活血化瘀；中药复方（含丹参、山楂、泽泻等）可调节血脂、改善微循环。使用中药时需注意辨证施治，避免滥用所谓"保肝偏方"。

表2. 高原脂肪肝常用药物及注意事项

需要特别强调的是，高原脂肪肝患者切忌自行购药，尤其要避免使用宣称"快速消脂"的保健品，这些产品可能含有肝毒性成分。任何药物治疗都应在专科医生指导下进行，并定期评估疗效和安全性。

高原特殊人群的防治要点

高原脂肪性肝病的防治需要针对不同人群的特点采取个体化策略。在临床工作中，我们发现以下几类特殊人群需要给予特别关注，他们在高原环境下面临的脂肪肝风险和干预措施各有特点。

1.移居高原者（如援藏干部、边防军人、工程建设者等）是脂肪肝的高危人群。这部分人群往往面临"三重打击"：从平原到高原的急性低氧应激、工作压力导致的饮食不规律、以及为应对寒冷增加的高热量饮食。研究显示，移居高原者在进入高原后6个月内，脂肪肝发病率显著增加[5]。针对这一群体，我们推荐"三早原则"：早筛查（进入高原3个月内进行肝脏超声检查）、早干预（发现肝脂肪变立即调整生活方式）、早适应（循序渐进增加运动量）。移居者应特别注意避免两种极端：一种是过度强调"补充营养"而大量摄入高脂高糖食物；另一种是因高原反应导致食欲下降而长期进食不足，这两种情况都可能诱发或加重脂肪肝。

2.高原世居居民（特别是藏族、羌族等少数民族）的脂肪肝防治需尊重其文化传统。这部分人群对高原低氧环境有较好的遗传适应能力，但随着生活方式现代化，饮食结构中精制碳水化合物和饱和脂肪比例增加，体力活动减少，脂肪肝发病率逐年上升。在健康宣教中，我们提倡"回归传统智慧"：重新重视传统饮食中的健康元素（如青稞、酥油茶中的益生菌、抗氧化物质），但适当减少酥油摄入量；鼓励恢复传统体育活动（如射箭、锅庄舞等）。

3.高原妊娠女性面临独特的脂肪肝风险。妊娠期激素变化本身就会增加肝脏脂肪沉积，而高原低氧环境进一步加重这一趋势。特别需要警惕的是妊娠期急性脂肪肝，这是一种可能危及生命的严重并发症，在高原地区的发病率高于平原。我们建议高原孕妇：妊娠早期进行肝脏超声筛查；合理控制体重增长（整个孕期增重10-15kg为宜）；避免高脂高糖饮食；适量运动（如每天散步30分钟）。一旦出现乏力、恶心呕吐、黄疸等症状，应立即就医，排除妊娠期急性脂肪肝可能。

4.高原儿童青少年脂肪肝问题日益突出。随着生活水平提高，高原地区儿童肥胖率上升，伴发的脂肪肝病例明显增多。与成人不同，儿童脂肪肝进展可能更快，但干预效果也更好。针对这一群体，重点在于家庭整体生活方式改变：家长带头养成健康饮食习惯；限制屏幕时间（每天2小时）；保证充足睡眠；学校定期开展肝功能筛查。特别要避免"填鸭式"喂养观念，尊重孩子的饱腹感信号。高原儿童的运动干预应注重趣味性和安全性，优先选择团队游戏、舞蹈等形式。

5.合并慢性病的老年患者在高原脂肪肝管理中需要多病共管。老年人常同时患有高血压、糖尿病、高脂血症等多种慢性病，用药复杂，而低氧环境又会影响药物代谢。对于这类患者，我们建议：简化用药方案，优先选择多重获益药物（如二甲双胍既可控制血糖又能改善脂肪肝）；设定适度控制目标（如老年糖尿病患者HbA1c可放宽至7.5%-8.0%）；加强家庭支持（子女协助记录饮食、用药情况）。高原老年患者的运动干预要特别注意安全，推荐椅子操、水中运动等低风险方式，运动时最好有人陪伴。

参考文献：

[1].Ferguson D, Finck BN. Emerging therapeutic approaches for the treatment of NAFLD and type 2 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol. 2021 Aug;17(8):484-495.

[2].Cotter TG, Rinella M. Nonalcoholic Fatty Liver Disease 2020: The State of the Disease. Gastroenterology. 2020 May;158(7):1851-1864.

[3].Friedman SL, Neuschwander-Tetri BA, Rinella M, Sanyal AJ. Mechanisms of NAFLD development and therapeutic strategies. Nat Med. 2018 Jul;24(7):908-922.

[4].Elhoseeny MM, Rageh F, et al. Frequency and risk factors of metabolic associated fatty liver disease among medical students in Egypt. Scientific Reports. 2025;15(1):13470.

[5].Yan J, Zeng R. Investigation of fatty liver at high altitude. Southwest National Defense Medicine. 2003;13(3):307-308.