第53章 脂代谢异常
第53章 脂代谢异常
透析患者脂代谢异常十分常见,脂代谢异常是心血管疾病的重要危险因素,并进一步加重肾脏损伤,参与肾衰竭进展。据K/DOQI统计超过60%的透析患者存在需要治疗的脂代谢异常。腹透的高糖环境可导致低密度脂蛋白升高和高三酰甘油水平等动脉粥样硬化相关性血脂谱改变。血透患者的总胆固醇和低密度脂蛋白水平与死亡率呈U型相关。其中,高脂血症促使动脉粥样硬化,低脂血症与营养不良相关,均为预后不良的高危因素。
【分类】
一、高三酰甘油血症(hypertriglyceridemia)
约1/3透析患者存在高三酰甘油血症[>2.26mmol/L(200mg/dl)]。最主要原因为脂蛋白脂酶功能缺陷,使富含三酰甘油(TG)的脂蛋白(如极低密度脂蛋白[VLDL]等)分解减少。而肝脏脂酶的缺乏,也导致富含TG的低密度脂蛋白(LDL)颗粒积聚。此外,β-肾上腺素阻滞剂应用、高糖饮食、腹膜透析中葡萄糖吸收、肝素应用、导致肝血流减少的病理因素(如心力衰竭)等均进一步促进了脂质紊乱的发生。往往伴随着高密度脂蛋白(HDL)减少,乳糜微粒、中密度脂蛋白(IDL)潴留和载脂蛋白A-I减少。
二、高胆固醇血症
透析患者总胆固醇及低密度胆固醇(LDL)水平与死亡率呈“U”形关系,若LDL> 2.6mmol/L,则心血管病危险性增加;而水平低下者则提示营养不良,预后也差。即便总胆固醇及LDL降低,致动脉粥样硬化的脂蛋白颗粒和脂蛋白(a)仍升高、HDL仍降低,心血管病风险仍较高。
三、载脂蛋白代谢异常
载脂蛋白异常是脂代谢紊乱最敏感的评价指标,能更好地预测冠心病发生,变化早于血脂、血TG。血液透析患者载脂蛋白A-Ⅰ、Ⅱ减少,载脂蛋白B、C、E升高。脂蛋白(a)[Lp (a)]是预示动脉硬化性心血管疾病的独立危险因素,浓度大于300mg/L是预示缺血性心脏病的强烈的独立危险因素。
【诊断】
诊断依靠血清学检测。空腹或禁食12小时后采血。血液透析者透析前未用肝素时采血;腹膜透析者采血前灌入腹腔内腹透液的糖分并不影响空腹血糖测定,从实际操作角度出发,不需在抽血前中断腹透。
【治疗】
一、治疗靶目标
由于透析患者是心血管病高危人群,故K/DOQI认为应积极治疗透析患者脂代谢异常。LDL目标值为<2.6mmol/L(100mg/L),糖尿病患者应在CKD早期降LDL至更低水平[1.8mmol/L(70mg/L)];此外K/DOQI对高TG和高非HDL胆固醇的治疗作了建议(表53-1)。
表53-1 透析患者脂代谢异常K/DOQI治疗建议
注:TG:三酰甘油;LDL:低密度脂蛋白胆固醇;HDL:高密度脂蛋白胆固醇;TLC:治疗性生活方式改变
二、合理的透析治疗
对脂质代谢紊乱者,血液透析患者选用碳酸氢盐透析液,以低分子肝素替代普通肝素,腹膜透析者限制水盐入量,减少超滤需要量,从而减少透析液所需葡萄糖浓度,均有助控制TG水平。
三、生活方式改变
饮食上可采用低蛋白饮食加必需氨基酸疗法。适当限制总碳水化合物,以粗制品替代精制碳水化合物。摄入的热量25%~35%由脂肪提供,其中20%为单不饱和脂肪酸,10%为多不饱和脂肪酸,饱和脂肪酸<7%。禁饮酒。肥胖者限制总热能,进行适度的体力活动,维持理想体重。
四、药物治疗
若改变生活方式不能有效控制血脂,则要进行药物治疗(见表53-1)。
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