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临床必备参考——儿童精神科用药

花匠小妙招
2025-01-10 17:03

作者：彭晓晔单位：上海市嘉定区精神卫生中心《中国儿童青少年精神障碍流调报告》显示，中国儿童青少年的精神障碍总患病率为17.5%。随着社会的发展，儿童精神障碍的患病率逐年上升。儿童期发病的精神分裂症（13岁前发病）通常比早发型（13-18岁发病）或成人期发病的精神分裂症（18岁以后发病）更严重，伴有更显著的精神病前发育障碍、脑结构异常和遗传危险因素。首次精神病发作后，反复或长期精神病性发作会损害神经心理、神经生理和脑结构。有充足证据表明，无论是成人还是儿童，如果精神疾病长期不治疗，后续的常规治疗就更难见效。本文在循证医学的基础上，整理了国内使用的精神障碍治疗药物，并与美国食品药品管理局（FDA）批准的儿童适应症进行比较，以期为临床提供更多用药信息；但非指导用药，不能取代临床医生之决策。一、儿童青少年精神分裂症与成人相仿，目前治疗儿童青少年精神分裂症的药物主要通过阻滞脑内的多巴胺D2受体发挥疗效。治疗药物以第二代抗精神病药（SGA）为主，如阿立哌唑、鲁拉西酮、奥氮平、喹硫平、利培酮、帕利哌酮。儿童和青少年发生抗精神病药相关副作用的风险更高，包括锥体外系症状、撤药后运动障碍、催乳素升高、体重增加和代谢异常。与成人和老年人相比，迟发性运动障碍在儿童和青少年中较少见（0.4% vs. 6.8%）。表一为儿童与青少年抗精神病药的适应症（包括超说明书用药）。由于抗精神病药也是儿童双相障碍治疗的重要药物，此处一并介绍。

表一中国与美国批准的儿童与青少年抗精神病药适应症

NMPA：中国药品监督管理局；FDA：美国食品药品监督管理局
1. 治疗证据有限CINV：化疗药导致的恶心和呕吐*：非精神科适应症如未注明剂型，均指口服常释剂型。二、儿童双相障碍儿童青少年的双相障碍以反复躁狂发作或轻躁狂发作为特征，此外也常有重性抑郁发作。对于躁狂患者，初始治疗药物推荐阿立哌唑、阿塞那平（中国未上市）、奥氮平、喹硫平、利培酮，而鲁拉西酮是唯一用于双相抑郁的SGA。1. 儿童躁狂推荐将SGA作为儿科躁狂症的一线治疗用药（证据等级 1B）。如表一所示，具体选择取决于诸如既往药物治疗反应及副作用等多方面因素。若患者使用一种抗精神病药无效或不耐受，应在1-2周内逐渐减量并停用该药，同时启用另一种抗精神病药并逐渐加量。如果前后尝试了多种（如2-3种）SGAs，发生治疗性抵抗，建议此类患者使用锂盐（证据等级 2B）。儿童患者中，锂盐的用法如表一。需要注意：对于7岁及以上且体重低于20公斤的儿童应用数据有限。开始锂盐治疗之前，医生应检测相关指标，包括血尿素氮、肌酐、电解质、促甲状腺素、心电图等。在每次剂量调整后4-7天测定血清锂浓度；在最后一次服药后约12小时采样测定锂浓度（12小时血清药物浓度谷值），一般是早晨当日第一次用药之前采样。难治性患者：对于SGAs或锂盐单药治疗无效的儿科躁狂患者，通常给予不同类别的药物联合治疗，例如SGAs+锂盐。其他可能有效的联合用药方案包括：SGAs+双丙戊酸/拉莫三嗪，或者锂盐+双丙戊酸/拉莫三嗪/卡马西平。鉴于抗癫痫药的国内外说明书均无明确适应症，某些药物提示进行基因检测来避免超敏反应（如卡马西平）或/和需要血药浓度监测，临床使用建议在有经验的专科医师指导下进行。2. 儿童双相抑郁对于儿童双相抑郁的初始治疗，建议采用鲁拉西酮单药，或用其他SGAs+选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。如果鲁拉西酮单药治疗无效，通常继续使用该药并加用SSRI。具体用药流程见图1。第二代抗精神病药+抗抑郁药治疗无效的儿童双相抑郁可使用拉莫三嗪、锂盐或ω-3脂肪酸治疗：如果第二代抗精神病药+抗抑郁药使患者达到部分缓解，则在现行方案的基础上加用拉莫三嗪、锂盐或ω-3脂肪酸；如果疗效甚微或无效，则停用抗抑郁药，在原有抗精神病药的基础上加用拉莫三嗪、锂盐或ω-3脂肪酸；也可同时停用抗精神病药和抗抑郁药，并开始拉莫三嗪或锂盐单药治疗，但ω-3脂肪酸很少用作单药治疗。双相抑郁的其他治疗选择包括：药物联合治疗（如，拉莫三嗪+锂盐、锂盐+抗抑郁药）以及辅助强光治疗。对于数次尝试药物治疗无效的重度、持续性、致失能双相重性抑郁，可能需要使用电休克治疗（ECT）。推荐在急性双相障碍发作缓解后采取药物维持治疗，以防复发。若急性期治疗时有效的方案耐受性良好，通常使用相同方案进行维持治疗，维持治疗至少持续1-2年。儿童和青少年双相抑郁的药物治疗选择如下图1：

图1 儿童和青少年双相抑郁的药物治疗SGA，第二代抗精神病药；SSRI，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；药物治疗建立在评估诊断与个性化管理的基础之上，心理治疗一直是药物治疗的重要辅助手段。整个流程中，适当用药的持续时间是6-8周，“有应答”一般定义为症状改善50%或以上。三、儿童单相抑郁药物治疗仅用于以下儿童青少年患者：符合抑郁障碍的诊断标准、持续性抑郁障碍（恶劣心境）或者抑郁症状伴功能损害，并且医生和家属能够监测患儿。启用抗抑郁药之前，医生有义务筛查患儿是否有双相障碍、躁狂症或轻躁狂的个人家族史；对患儿和家属开展有关抑郁的宣教；讨论药物治疗的利弊、药物增加自杀意念和自杀行为的可能性，其他安全风险（如心脏事件）以及不治疗抑郁的风险。目前，FDA批准的治疗儿童抑郁症的抗抑郁药仅氟西汀和艾司西酞普兰。一线药物治疗中度至重度抑郁障碍儿童及青少年使用药物治疗时，建议将氟西汀用作一线治疗（证据等级 2B）。二线药物治疗约30%的急性期抑郁发作患儿使用氟西汀可能无法缓解，这时建议改用舍曲林（超说明书）、艾司西酞普兰、西酞普兰（超说明书）或文拉法辛（超说明书）。如果患儿在抗抑郁药急性期治疗后缓解，推荐以相同方案继续治疗至少6个月，而不是停药。表二中国与美国批准的儿童与青少年抗抑郁药物适应症

1. 治疗证据有限

2. 特定药厂获得的“孤儿药”适应症资格

参考资料：1. Li F, Cui Y, Li Y, et al. Prevalence of mental disorders in school children and adolescents in China: diagnostic data from detailed clinical assessments of 17,524 individuals. J Child Psychol Psychiatry. 2022 Jan;63(1):34-46. doi: 10.1111/jcpp.13445.2. UptoDate@ 临床顾问3. ClinicalKey 临床精钥4. 各药品说明书